1 AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 13305/2020/01-11 Anexa 2 Rezumatul Caracteristicilor Produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Soluţie Ringer Fresenius soluţie perfuzabilă 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Un ml soluţie perfuzabilă conţin: Clorură de potasiu: 0,30 mg Clorură de calciu dihidrat: 0,33 mg Clorură de sodiu: 8,60 mg Electroliți: Na + : 147,20 mmol/l K + : 4,00 mmol/1 Ca ++ : 2,25 mmol/1 Cl  : 155,70 mmol/1 pH: 5,0-7,0 Aciditate titrabilă: <1 mmol NaOH/l Osmolaritate teoretică: 309 mOsm/1 Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICĂ Soluţie perfuzabilă. Soluţie limpede, incoloră. 4. DATE CLINICE 4.1 Indicaţii terapeutice - Înlocuirea lichidului intravascular pe termen scurt, pierdere de clor - Vehicul şi solvent pentru medicamente compatibile şi electroliţi 4.2 Doze şi mod de administrare Pentru perfuzie intravenoasă, pe cale periferică sau centrală. Doza recomandată depinde de necesităţile hidroelectrolitice ale pacientului. Cu excepţia cazurilor în care medicul prescrie altfel, se recomandă următoarele doze: 2 Viteza maximă de perfuzare Viteza maximă de perfuzare trebuie stabilită în funcţie de starea clinică a pacientului. Doza zilnică maximă recomandată Doza zilnică maximă recomandată depinde de necesităţile hidroelectrolitice ale pacientului. Se recomandă un aport maxim de lichide de 40 ml/kg şi zi. Pot fi necesare doze individuale, care depăşesc aceste recomandări, în cazul unor pierderi mari de lichide şi a unor necesităţi crescute, de exemplu, la pacienţi care au suferit arsuri. Dozele recomandate şi durata de administrare, precum şi tipul de administrare (injecţie/perfuzie intravenoasă, injecţie intramusculară sau subcutanată) trebuie să respecte cerinţele medicamentului diluat/dizolvat. 4.3 Contraindicaţii Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1. Soluţia Ringer Fresenius este contraindicată în caz de: - hiperhidratare; - hiperpotasemie; - hipercalcemie; - tratament concomitent cu medicamente digitalice sau diuretice care economisesc potasiul; - situaţii fiziologice în care se impune restricţionarea aportului de sodiu (de exemplu, în unele stadii de insuficienţă cardiacă, edeme generalizate, edem pulmonar, hipertensiune arterială, eclampsie, insuficienţă renală gravă). Se va acorda o atenţie deosebită pacienţilor cu insuficienţă renală şi în special pacienţilor cu hiperkaliemie. 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Starea clinică a pacientului şi parametrii de laborator (echilibrul hidric, concentraţiile electroliţilor în sânge şi urină, precum şi echilibrul acido-bazic) trebuie monitorizaţi corespunzător, mai ales în timpul utilizării unor volume mari din această soluţie. În general, trebuie evitată hiperhidratarea cauzată de supradozaj. In special, în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă sau disfuncţii renale severe, trebuie luat în considerare riscul crescut de hiperhidratare; în acest caz trebuie modificat modul de administrare. Trebuie acordată o atenţie deosebită pacienţilor cu tulburări electrolitice severe, cum sunt hipernatremie şi hipercloremie. Soluţiile care conţin clorură de sodiu trebuie administrate cu precauţie pacienţilor cu hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă, edeme periferice sau pulmonare, insuficienţă renală, preeclampsie, hiperaldosteronism sau alte tulburări sau care urmează alt tratament (de exemplu, corticosteroizi) asociat cu retenţia de sodiu (vezi pct. 4.5). Concentraţiile plasmatice ale potasiului trebuie atent monitorizate, în special la pacienţii cu risc de hiperkaliemie, de exemplu, la pacienţii cu insuficienţă renală cronică severă (vezi pct. 4.5). Trebuie luate măsuri de precauţie, atunci când acest medicament se utilizează în combinaţie cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei II, suxametoniu, tacrolimus, ciclosporină sau în caz de intoxicaţie severă cu digitalice (vezi pct. 4.5). 3 Deşi Soluţie Ringer Fresenius are o concentraţie a potasiului similară concentraţiei din plasmă, aceasta este insuficientă pentru a produce un efect util în cazul unui deficit sever de potasiu şi, prin urmare, nu trebuie utilizat în acest scop. Soluţiile parenterale care conţin calciu trebuie utilizate cu prudenţă la pacienţii trataţi cu diuretice tiazidice. În cazul unei pierderi masive, acute, de lichid sau de sânge în spaţiul extracelular, administrarea de Soluţie Ringer Fresenius trebuie însoţită, eventual, de soluţii coloidale, atunci când se atinge pragul pentru transfuzie. În caz de transfuzie sanguină concomitentă, datorită prezenţei calciului, soluţia Ringer nu se administrează în acelaşi timp, din cauza riscului de coagulare. Deoarece conţine calciu, soluţia Ringer nu trebuie amestecată cu soluţii care conţin carbonaţi, oxalaţi sau fosfaţi. Se recomandă precauţie la administrarea soluţiei Ringer la pacienţii aflaţi în tratament cu corticosteroizi sau medicamente derivate. În tratamentul deshidratării hipertone trebuie evitată o viteză mare de perfuzare, deoarece cresc osmolaritatea şi natremia. Există riscul de supraîncărcare a sistemului cardiovascular şi de edem pulmonar la pacienţii cu factori de risc predispozanţi. 4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune Interacţiuni datorate prezenţei sodiului Asocieri nerecomandate (vezi pct. 4.4): Corticosteroizii şi carbenoxolona sunt asociate cu retenţia de sodiu şi apă (cu edeme şi hipertensiune arterială). Interacţiuni datorate prezenţei potasiului Următoarele asocieri cresc concentraţia plasmatică a potasiului şi pot duce la hiperkaliemie, potenţial letală, mai ales în cazul insuficienţei renale, care potenţează efectele hiperkaliemiei: Asocieri nerecomandate (vezi pct. 4.4): - Diuretice care economisesc potasiul: amilorid, spironolactonă, triamteren, în monoterapie sau în asociere; - Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ai ECA) şi antagonişti ai receptorilor angiotensinei II; - Tacrolimus, ciclosporină; - Suxametoniu. Interacţiuni datorate prezenţei calciului Asocieri contraindicate: Preparate digitalice: aritmii cardiace grave sau chiar letale, mai ales în prezenţa hipokaliemiei. Asocieri care necesită precauţii: Diuretice tiazidice: risc de hipercalcemie prin scăderea excreţiei urinare de calciu. 4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea Soluţie Ringer Fresenius poate fi utilizat în siguranţă în timpul sarcinii şi alăptării, atât timp cât balanţa hidroelectrolitică şi echilibrul acido-bazic sunt menţinute sub control. 4 4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje Medicamentul nu influenţează capacitatea de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje. 4.8 Reacţii adverse Reacţiile adverse sunt clasificate, astfel: foarte frecvente (≥1/10); frecvente (≥1/100 şi <1/10); mai puţin frecvente (≥1/1000 şi <1/100); rare (≥1/10000 şi <1/1000); cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile). Au fost raportate următoarele reacţii adverse, pentru medicamente similare: Tulburări metabolice şi de nutriţie Au fost raportate următoarele reacţii adverse în timpul administrării soluţiilor de electroliţi: - Hiperhidratare şi insuficienţă cardiacă, la pacienţii cu tulburări cardiace sau edem pulmonar (foarte frecvent); - Edeme datorate supraîncărcării cu apă/sodiu (frecvenţă necunoscută). Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Reacţiile adverse pot fi asociate cu tehnica de administrare, incluzând febră, infecţie la locul de injectare, durere sau reacţie locală, iritarea venei, tromboză venoasă sau flebită care se extinde de la locul de injectare şi extravazare. Investigaţii diagnostice La doze mari, efectele de diluţie pot duce, în mod frecvent, la o diluare a componentelor sângelui, de exemplu, a factorilor de coagulare şi a altor proteine plasmatice şi la o scădere a hematocritului. Reacţiile adverse pot fi asociate medicamentului adăugat în soluţie; tipul medicamentului adăugat va determina probabilitatea producerii altor reacţii adverse. În cazul apariţiei unor reacţii adverse, perfuzia trebuie întreruptă. Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România http://www.anm.ro. Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 București 011478-RO Tel: +4 0757 117 259 Fax: +4 0213 163 497 e-mail: adr@anm.ro 4.9 Supradozaj Supradozajul poate cauza hipervolemie asociată cu turgor cutanat crescut, stază venoasă, edem pulmonar sau cerebral, precum şi tulburarea balanţei acido-bazice şi balanţei electrolitice. În aceste cazuri, perfuzia trebuie întreruptă imediat şi se instituie măsuri adecvate pentru creşterea eliminării renale prin administrarea de diuretice cu acţiune rapidă (de exemplu, furosemid) şi realizarea 5 unei balanţe hidro-electrolitice negative corespunzătoare. În cazul în care se produce oligurie sau anurie, poate fi necesară instituirea hemofiltrării hipertone, pentru a elimina excesul de lichide. 5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE 5.1 Proprietăţi farmacodinamice Grupa farmacoterapeutică: soluţii pentru administrare intravenoasă, soluţii implicate în balanţa hidroelectrolitică, combinaţii, codul ATC: B05BB01. Soluţie Ringer Fresenius este o soluţie izotonă de electroliţi. Componentele medicamentului şi concentraţiile acestora corespund concentraţiilor plasmatice. Medicamentul se administrează pentru corectarea tulburărilor homeostaziei hidroelectrolitice. Administrarea electroliţilor este indicată pentru menţinerea sau restabilirea condiţiilor fiziologice la nivelul spaţiului extracelular şi a spaţiului intracelular. Datorită unui conţinut ridicat de clor, soluţia Ringer are un uşor efect acidozic. Balanţa hidrosodică este reglată, în principal, de către funcţia renală. Funcţia renală este responsabilă, în principal, pentru stabilitatea volumului şi compoziţia lichidului extracelular, alături de mecanismele de reglare hormonală (sistemul renină-angiotensină-aldosteron, hormonul antidiuretic) şi de peptidul natriuretic atrial. Ionii, cum ar fi sodiul, circulă prin membrana celulară utilizând diverse mecanisme de transport, printre care este şi pompa de sodiu (Na + /K + ATP-ază). Sodiul are un rol important în neurotransmisie şi electrofiziologia cardiacă. Potasiul este esenţial pentru diverse procese metabolice şi fiziologice, inclusiv de conducere nervoasă, contracţie musculară şi reglare acido-bazică. Concentraţia plasmatică fiziologică a potasiului este de 3,5-5,0 mmol/l. Potasiul este predominant un cation intracelular, care se găseşte, în principal, în muşchi; numai aproximativ 2% este prezent în lichidul extracelular. Trecerea potasiului în interiorul celulei şi retenţia sa împotriva gradientului de concentraţie necesită transport activ, prin intermendiul Na + /K + ATP- azei. Clorul este predominant un anion extracelular, care se găseşte în concentraţie scăzută în oase şi în concentraţie ridicată în unele componente ale ţesutului conjunctiv, cum ar fi colagenul. Clorul intracelular se găseşte în concentraţie crescută în eritrocite şi în mucoasa gastrică. Echilibrul anionilor şi cationilor este reglat de funcţia renală. Reabsorbţia clorului însoţeşte, în general, reabsorbţia sodiului. Calciul este un electrolit important în procesele metabolice. Concentraţia normală a calciului seric variază între 2,15-2,58 mmol/l. Calciul este esenţial pentru coagularea sângelui, funcţia cardiacă, excitabilitatea musculară, mineralizarea oaselor, permeabilitatea capilară şi a membranelor, echilibrul acido-bazic, transmiterea nervoasă şi o serie de reacţii enzimatice de bază. În celule, funcţionează ca un mesager secundar, transmiţând semnalele extracelulare ale hormonilor şi neurotransmiţătorilor către efectorii intracelulari. 5.2 Proprietăţi farmacocinetice Cationul Na + şi anionul Cl  sunt electroliţii care predomină în lichidul extracelular. Menţinerea balanţei sodice normale este esenţială pentru distribuţia adecvată în organism a volumului de sânge şi a apei. Homeostazia hidrică este reglată prin diverse sisteme corelate. Organismul sănătos poate compensa un 6 aport foarte diferit de apă şi de clorură de sodiu, prin adaptarea excreţiei. Sunt implicate, în principal, rinichii, glandele suprarenale, hipofiza, plămânii şi sistemul nervos simpatic. Mecanismele de reglare a balanţei hidrice a organismului sunt asociate cu cationii de Na + . În consecinţă, tulburări ale homeostaziei hidrice determină modificări în concentraţia sodiului şi invers. În plus, sodiul este implicat în toate procesele bioelectrice şi în funcţionarea a numeroase sisteme enzimatice. Clorul este esenţial pentru menţinerea echilibrului acido-bazic adecvat şi are un rol important în controlul homeostaziei hidrice. Concentraţii mari de clor există în sucul gastric. Pierderea sa prin diaree, vărsături sau alte tulburări poate avea ca rezultat hipocloremia şi alcaloza metabolică. Conţinutul scăzut de clor, comparativ cu soluţia de clorură de sodiu 0,9%, ajută la prevenirea dezvoltării acidozei metabolice hipercloremice. Factorii care influenţează transferul de potasiu între spaţiul intracelular şi extracelular, cum ar fi dezechilibrele acido-bazice, pot modifica raportul dintre concentraţiile plasmatice şi depozitele totale din organism. Potasiul este eliminat, în principal, pe cale renală; acesta este secretat la nivelul tubului distal, în schimbul ionilor de sodiu sau de hidrogen. Capacitatea rinichilor de a conserva potasiul este scăzută şi, în unele cazuri, excreţia urinară a potasiului continuă chiar şi atunci când există depleţie severă. O anumită cantitate de potasiu este eliminată în fecale şi cantităţi mici pot fi, de asemenea, eliminate prin transpiraţie. Calciul este excretat în urină (până la 400 mg zilnic), transpiraţie, bilă, suc pancreatic, salivă, fecale şi lapte. În mod normal, aproximativ 99% din calciul filtrat de către glomerul se resoarbe la nivelul rinichilor, în timp ce mai puţin de 1% este excretat. O serie de substanţe şi procese metabolice cresc sau scad excreţia calciului. Toate mecanismele care determină homeostazia calciului, inclusiv eliminarea şi resorbţia, sunt influenţate de parathormon, calcitonină şi vitamina D. După administrare, Soluţie Ringer Fresenius se distribuie atât în spaţiul interstiţial, cât şi în cel intravascular. Aproximativ 2/3 din doza administrată se distribuie în spaţiul extracelular şi numai 1/3 din lichidul administrat rămâne, tranzitoriu, în spaţiul intravascular. Astfel, soluţia produce un efect hemodinamic de scurtă durată. 5.3 Date preclinice de siguranţă Datele preclinice de siguranţă pentru Soluţia Ringer Fresenius, obţinute la animale, nu sunt relevante, deoarece constituenţii sunt componente fiziologice ale plasmei animale şi umane. Nu sunt de aşteptat efecte toxice în condiţiile administrării clinice, atunci când este utilizat în conformitate cu recomandările de tratament. 6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE 6.1 Lista excipienţilor Apă pentru preparate injectabile Acid clorhidric Hidroxid de sodiu 6.2 Incompatibilităţi Este responsabilitatea medicului de a determina incompatibilitatea unui medicament adăugat, prin verificarea posibilelor modificări de culoare şi/sau posibila formare a unui precipitat, complex insolubil sau cristale. 7 Exemple de medicamente care sunt incompatibile cu Soluţie Ringer Fresenius: soluţii care conţin carbonaţi, oxalaţi sau fosfaţi, amfotericină B, cortizol, eritromicină lactobionat, etamivan, tiopental de sodiu, edetat de sodiu. Înainte de a adăuga orice medicament, trebuie verificat dacă intervalul de pH în care acesta este eficient corespunde cu pH-ul soluţiei Ringer. Dacă se adaugă alte medicamente, trebuie acordată o atenţie deosebită condiţiilor igienice, amestecării complete şi compatibilităţii. După adăugarea unui medicament la soluţia Ringer, amestecul trebuie administrat imediat. În absenţa unor studii de compatibilitate, acest medicament nu trebuie amestecat cu alte medicamente. 6.3 Perioada de valabilitate Flacoane din sticlă: 5 ani Flacoane din PEJD: 3 ani 6.4 Precauţii speciale pentru păstrare Acest medicament nu necesită condiţii speciale de păstrare. 6.5 Natura şi conţinutul ambalajului Cutie cu 10 flacoane din sticlă incoloră, tip II, a câte 250 ml soluţie perfuzabilă Cutie cu 12 flacoane din sticlă incoloră, tip II, a câte 250 ml soluţie perfuzabilă Cutie cu 20 flacoane din sticlă incoloră, tip II, a câte 250 ml soluţie perfuzabilă Cutie cu 10 flacoane din sticlă incoloră, tip II, a câte 500 ml soluţie perfuzabilă Cutie cu 12 flacoane din sticlă incoloră, tip II, a câte 500 ml soluţie perfuzabilă Cutie cu 20 flacoane din sticlă incoloră, tip II, a câte 500 ml soluţie perfuzabilă Cutie cu 10 flacoane din PEJD KabiPac cu sistem de închidere DuoCap a câte 250 ml soluţie perfuzabilă Cutie cu 20 flacoane din PEJD KabiPac cu sistem de închidere DuoCap a câte 250 ml soluţie perfuzabilă Cutie cu 30 flacoane din PEJD KabiPac cu sistem de închidere DuoCap a câte 250 ml soluţie perfuzabilă Cutie cu 10 flacoane din PEJD KabiPac cu sistem de închidere DuoCap a câte 500 ml soluţie perfuzabilă Cutie cu 20 flacoane din PEJD KabiPac cu sistem de închidere DuoCap a câte 500 ml soluţie perfuzabilă Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate. 6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor Medicamentul trebuie administrat imediat după deschidere sau după realizarea amestecului cu alte medicamente. Orice cantitate de soluţie rămasă după prima administrare trebuie eliminată. Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale. 8 7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ Fresenius Kabi Deutschland GmbH Else Kröner Straße 1 61352 Bad Homburg v.d.H. Germania 8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ 13305/2020/01-11 9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Iunie 2020 10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI Iunie 2020