AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 2475/2010/01-06 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Bromazepam Arena 3 mg comprimate 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Fiecare comprimat conţine bromazepam 3 mg. Excipient: lactoză monohidrat 93,00 mg. Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICĂ Comprimat Comprimate neacoperite, plate, de culoare albă sau aproape albă, cu o linie mediană pe una dintre feţe şi diametrul de 7 mm. Linia mediană are numai rolul de a uşura ruperea comprimatului pentru a fi înghiţit uşor şi nu de divizare în doze egale. 4. DATE CLINICE 4.1 Indicaţii terapeutice -tratamentul simptomatic al manifestărilor anxioase severe şi/sau invalidante; -profilaxia şi tratamentul delirium tremens şi a altor manifestări ale sindromului de sevraj alcoholic. 4.2 Doze şi mod de administrare Siguranţa şi eficacitatea bromazepamului la copii cu vârsta sub 6 ani nu a fost încă stabilită; din acestă cauză acest medicament nu este recomandat la acestă grupă de varstă. În plus, comprimatele nu sunt forme farmaceutice adecvate pentru această grupă de vârstă. Tratamentul va fi iniţiat utilizând cea mai mică doză eficace, iar doza maximă nu trebuie depăşită. Adulţi La începutul tratamentului doza uzuală medie este de 6 mg bromazepam pe zi, fracţionată, astfel: - câte – 1,5 mg bromazepam dimineaţa; - 1,5 mg bromazepam la prânz; - 3 mg bromazepam seara. Deoarece comprimatul nu este divizibil, pentru doza de 1,5 mg se recomandă un medicament cu concentraţia corespunzătoare. Doza trebuie individualizată în funcţie de răspunsul clinic. 1 În cazul afecţiunilor psihice, în funcţie de severitatea bolii: - în afecţiuni uşoare (tratate în ambulator) doza uzuală este cuprinsă între 6–18 mg bromazepam pe zi, administrată fracţionat, conform recomandărilor medicului. - în afecţiuni severe (care necesită spitalizare) doza uzuală este cuprinsă între 24–36 mg bromazepam pe zi, administrată fracţionat, conform recomandărilor medicului. Copii cu vârsta peste 6 ani, vârstnici, pacienţi cu insuficienţă renală: se recomandă ajustarea dozei, la aproximativ jumătate din doza medie a adultului. Copii cu vârsta sub 6 ani Siguranţa şi eficacitatea bromazepamului la copii cu vârsta sub 6 ani nu au fost încă stabilite; ca urmare acest medicament nu este recomandat la acestă grupă de vârstă. Durata tratamentului În general, tratamentul trebuie să fie cât mai scurt posibil şi trebuie reevaluat periodic, îndeosebi în cazul dispariţiei simptomelor. Durata totală a tratamentului nu trebuie să depăşească 8–12 săptămâni (pentru majoritatea pacienţilor), incluzând şi perioada de scădere treptată a dozei. În anumite cazuri, poate fi necesară prelungirea tratamentului. Acest lucru presupune reevaluarea periodică a stării clinice a pacientului. - În profilaxia şi tratamentul delirium tremens, precum şi a altor manifestări ale sindromului de sevraj alcoolic, durata tratamentului este de câteva zile (8-10 zile). Întreruperea tratamentului Se recomandă ca întreruperea terapiei să se facă treptat, prin reducerea gradată a dozelor, pe parcursul câtorva săptămâni. 4.3 Contraindicaţii - hipersensibilitate la bromazepam, la alte benzodiazepine sau la oricare dintre excipienţi; - insuficienţă respiratorie severă; - sindrom de apnee în timpul somnului; - insuficienţă hepatică severă acută sau cronică (risc de encefalopatie hepatică); - miastenia gravis; - la conducătorii de vehicule şi cei care folosesc utilaje (datorită somnolenţei, sedării pe care o poate provoca). 4.4. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Toleranţa farmacologică Anumite efecte ale benzodiazepinelor se pot modifica în timpul administrării de lungă durată, datorită dezvoltării toleranţei. În cazul administrării de lungă durată, efectul anxiolitic al benzodiazepinelor şi al substanţelor înrudite poate scădea progresiv, în condiţiile utilizării aceleaşi doze. Dependenţa Tratamentul cu benzodiazepine, mai ales de lungă durată, poate determina dezvoltarea dependenţei fizice şi psihice, care este încrucişată pentru toţi compuşii aparţinând acestei grupe chimice. Apariţia dependenţei poate fi favorizată de o serie de factori: durata lungă a tratamentului, doza zilnică mare, asocierea cu alcool etilic, asocierea cu alte medicamente psihotrope, anxiolitice sau hipnotice, existenţa unei dependenţe medicamentoase sau non-medicamentoase în antecedente, inclusiv dependenţa de etanol. Dependenţa apare în mod obişnuit după câteva săptămâni de tratament cu benzodiazepine şi, în general, este benignă, dar poate prezenta aspecte grave în condiţiile unui tratament de lungă durată. 2 Sindromul de abstinenţă Sindromul de abstinenţă poate să apară după câteva zile de la întreruperea tratamentului şi se manifestă prin: insomnie, cefalee, anxietate marcată, agitaţie, mialgii, tensiune musculară, tremor, sudoraţie, diaree, iritabilitate. În cazul tratamentului prelungit cu doze mari pot apărea la întreruperea administrării stări confuze, delir şi alte manifestări psihotice, convulsii, sensibilitate exagerată la diferiţi stimuli (lumină, zgomot). Riscul dependenţei obligă la evitarea administrării prelungite a benzodiazepinelor. Pacientul trebuie avertizat imediat despre acest risc, cât şi despre durata şi modul în care tratamentul trebuie întrerupt. În general, se recomandă ca durata tratamentului, să nu depăşească 4-12 săptămâni şi tratamentul trebuie întrerupt prin reducerea progresivă a dozelor. Sunt de preferat administrarea intermitentă şi folosirea dozelor mici. În cazul întreruperii tratamentului, dozele trebuie reduse progresiv (pe o durată de la câteva zile la câteva săptămâni). Fenomenul de rebound După administrarea de lungă durată sunt posibile fenomene de rebound manifestate prin exacerbarea anxietăţii, pentru care a fost instituit tratamentul. Toleranţa În timpul utilizării prelungite se poate dezvolta toleranţa. Amnezia anterogradă În timpul tratamentului poate să apară amnezie anterogradă, care determină dificultăţi în procesele de învăţare şi memorare. Amnezia anterogradă poate să apară în mod particular când benzodiazepinele sunt administrate înainte de culcare şi când durata perioadei de somn este scurtă (trezire precoce datorită unui eveniment extern). Reacţii paradoxale La anumiţi pacienţi, îndeosebi copii şi vârstnicii, administrarea benzodiazepinelor poate să provoace reacţii paradoxale: agitaţie, agresivitate marcată, agravarea insomniei, idei delirante, coşmaruri, simptome de tip psihotic, dezinhibiţie cu impulsivitate, euforie, amnezie anterogradă, sugestibilitate care impun întreruperea tratamentului. Depresia Benzodiazepinele acţionează în principal asupra componentei anxioase a depresiei. Benzodiazepinele nu trebuie utilizate pentru tratamentul depresiilor şi al psihozelor, deoarece pot să mascheze simptomele acestor afecţiuni dacă sunt administrate în monoterapie (depresia poate necesita terapie antidepresivă), putând creşte riscul suicidar în caz de depresie. Utilizarea alcoolului etilic în cursul tratamentului cu benzodiazepine nu este recomandată; efectul sedativ al bromazepamului este intensificat de ingestia de alcool etilic. La copii cu vârsta peste 6 ani durata tratamentului trebuie să fie scurtă şi raportul risc/beneficiu trebuie evaluat cu atenţie. La vârstnici, pacienţi cu insuficienţă renală şi pacienţi cu insuficienţă hepatică uşoară sau moderată este necesară reducerea dozelor (uneori la jumătate); după administrarea în doze repetate, bromazepamul şi metaboliţii săi ating starea de echilibru mult mai târziu şi pentru concentraţii mult mai mari. Se recomandă precauţie la administrarea bromazepamului în cazul pacienţilor vârstnici, datorită riscului de sedare şi/sau efectului miorelaxant care poate favoriza căderile, cu consecinţe adesea grave la această grupă de vârstă. La pacienţi cu insuficienţă hepatică, utilizarea benzodiazepinelor poate produce encefalopatie. La pacienţii cu insuficienţă respiratorie trebuie luat în considerare efectul benzodiazepinelor de deprimare a respiraţiei (agravarea hipoxiei poate determina ea însăşi anxietate, ceea ce poate impune internarea pacientului într-un serviciu de terapie intensivă). 3 Întreruperea tratamentului Întreruperea tratamentului poate duce la apariţia simptomelor de abstinenţă. Pacientul trebuie avertizat şi trebuie recomandată întreruperea progresivă a tratamentului, pe parcursul câtorva săptămâni, în special după tratament îndelungat sau dacă se suspectează dependenţa de medicament. Tratamentul asociat cu mai multe benzodiazepine poate creşte dependenţa medicamentoasă, indiferent dacă benzodiazepina este indicată pentru anxietate sau pentru inducerea somnului. Deoarece conţine lactoză, pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament. 4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune Asocieri nerecomandate - alcoolul etilic creşte efectul sedativ al benzodiazepinelor; scăderea vigilenţei creşte riscul accidentelor pentru conducătorii de vehicule şi pentru cei care folosesc utilaje. În timpul tratamentului cu benzodiazepine trebuie evitate consumul băuturilor alcoolice şi administrarea medicamentelor care conţin alcool etilic. Asocieri care necesită prudenţă Alte deprimante ale sistemului nervos central: derivaţi morfinici incluzând buprenorfina (analgezice şi antitusive), barbiturice, anumite antidepresive triciclice, antihistaminice H1 sedative, anxiolitice altele decât benzodiazepinele, neuroleptice, antihipertensive centrale (clonidină şi substanţe înrudite), talidomidă. Creşterea deprimării centrale poate avea consecinţe grave, în special pentru conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. Derivaţi morfinici (analgezice şi antitusive) şi barbiturice: asocierea cu benzodiazepinele creşte riscul deprimării respiratorii. Cisaprida: creştere temporară a efectului sedativ al benzodiazepinelor, datorită unei absorbţii mai rapide a acestora. Scăderea vigilenţei poate face periculoase conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. Clozapina: asocierea clozepinei cu benzodiazepine creşte riscul de colaps cu stop respirator şi/sau cardiac. Deprimante neuromusculare (curarizante, miorelaxante centrale): efect aditiv sinergic cu benzodiazepinele. Alte benzodiazepine anxiolitice sau hipnotice: asocierea benzodiazepinelor creşte riscul dezvoltării unui sindrom de abstinenţă. 4.6. Sarcina şi alăptarea Sarcină Studii efectuate la animale au evidenţiat efecte toxice asupra funcţiei de reproducere pentru anumite benzodiazepine. Pe baza experienţei la om, este posibil ca anumite benzodiazepine să determine malformaţii congenitale, în cazul adminitrării în timpul sarcinii, fapt neconfirmat prin studii epidemiologice. Administrarea dozelor mari în timpul ultimului trimestru de sarcină poate determina hipotonie la naştere, tulburări ale suptului şi detresă respiratorie, apnee şi hipotermie reversibilă la nou-născut. După câteva zile sau săptămâni de la naştere poate să apară sindrom de sevraj la nou-născut. Acesta este caracterizat mai ales prin hiperexcitabilitate, agitaţie şi tremor. 4 Administrarea bromazepamului în timpul gravidităţii nu este recomandată decât cu respectarea strictă a indicaţiilor şi dozării şi numai la recomandarea medicului. Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficace în timpul tratamentului cu bromazepam, Alăptare Bromazepamul se excretă în laptele uman în cantităţi mici şi s-au evidenţiat reacţii adverse la nou- născuţii alăptaţi. Trebuie luată decizia fie de a întrerupe alăptarea, fie de a întrerupe tratamentul cu Bromazepam Arena având în vedere beneficiul alăptării pentru copil şi beneficiul tratamentului pentru femeie. 4.7. Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje Bromazepam Arena are influenţă majoră asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje, deoarece poate să determine somnolenţă, sedare cu reducerea stării de vigilenţă. Ca urmare acest medicament este contraindicat conducătorilor de vehicule şi persoanelor care folosesc utilaje. 4.8. Reacţii adverse Reacţiile adverse considerate ca având o posibilă legătură cu tratamentul sunt enumerate mai jos conform terminologiei MedDRA, în funcţie de aparate, sisteme şi organe şi de frecvenţa absolută. În cadrul fiecărei grupe de frevenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii. Frecvenţele sunt definite astfel: Foarte frecvente (>1/10) Frecvente (>1/100, <1/10) Mai puţin frecvente (>1/1000, <1/100) Rare (>1/10000, <1/1000) Foarte rare (<1/10000) Cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile) Rare: Tulburări psihice Mai puţin frecvente: Rare: Tulburări ale sistemului nervos central Mai puţin frecvente: stare ebrioasă, astenie, reducerea vigilenţei, somnolenţă (îndeosebi la vârstnici), hipotonie musculară. ataxie, excitaţie psihomotorie, senzaţie de vertij, cefalee, confuzie mentală, amnezie anterogradă insomie, coşmaruri, nervozitate la copii şi vârstnici, pot să apară reacţii paradoxale manifestate prin reacţii ca: iritabilitate, agitaţie, agresivitate marcată, agravarea insomniei, idei delirante, coşmaruri, dezinhibiţie cu impulsivitate, euforie, sugestibilitate, care impun oprirea tratamentului Tulburări oculare Mai puţin frecvente: diplopie Tulburări cutanate şi ale ţesutului subcutanat Foarte rare: erupţii cutanate însoţite sau nu de prurit Tulburări ale aparatului genitar şi sânului Cu frecvenţă necunoscută: modificări ale libidoului. La întreruperea bruscă a tratamentului poate să apară un fenomen de rebound cu exacerbarea anxietăţii care determinase anterior iniţierea tratamentului. 5 Utilizarea prelungită şi în doze mari a benzodiazepinelor poate determina dezvoltarea toleranţei şi dependenţei. Întreruperea bruscă a tratamentului poate provoca sindrom de abstinenţă (vezi pct. 4.4). Acesta poate apărea mult mai rapid la benzodiazepinele cu timp de înjumătăţire scurt decât la cele cu timp de înjumătăţire lung (de câteva zile). 4.9. Supradozaj În cazul administrării unor doze foarte mari principalul semn de supradozaj este somnul profund, mergând până la comă, în funcţie de doză. În cazurile uşoare pot să apară: confuzie mentală şi letargie. Cazurile mai grave se manifestă prin: ataxie, hipotonie, hipotensiune arterială, deprimare respiratorie şi în mod excepţional, deces. În absenţa asocierii cu alte psihotrope, prognosticul este favorabil. În caz de supradozaj pe cale orală, în prima oră, dacă pacientul este conştient, se provoacă vărsături, iar în cazul în care nu este conştient se realizează lavaj gastric cu protecţia căilor aeriene. Pentru micşorarea absorbţiei se administrează cărbune activat. Se instituie tratament simptomatic şi de susţinere a funcţiilor vitale. Pentru diagnosticarea şi/sau tratamentul supradozajului cu benzodiazepine poate fi eficace administrarea flumazenilului. Flumazenilul acţionează antagonist competitiv cu benzodiazepinele, fiind antidotul specific al acestora. Poate favoriza însă apariţia tulburărilor neurologice (convulsii). 5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE 5.1. Proprietăţi farmacodinamice Grupa farmacoterapeutică: psiholeptice, anxiolitice, benzodiazepine şi derivaţi, codul ATC: N05BA08. Mecanism de acţiune Bromazepamul este un anxiolitic benzodiazepinic. Bromazepamul are următoarele acţiuni: anxiolitică, amneziantă, sedativă, hipnotică, miorelaxantă şi anticonvulsivantă. Aceste efecte sunt rezultatul acţiunii de tip agonist specific la nivelul unor receptori centrali incluşi în complexul “receptorilor macromoleculari GABA-OMEGA” (denumiţi şi BZD1 şi BZD2), care modulează deschiderea canalelor pentru clor; ca urmare, creşte influxul clorului, cu hiperpolarizare a membranei celulare neuronale. 5.2. Proprietăţi farmacocinetice Absorbţia: După administrare pe cale orală, bromazepamul se absoarbe bine din tractul gastro-intestinal. Concentraţia plasmatică maximă este atinsă în 1-4 ore. Distribuţie: Se leagă în proporţie mare (aproximativ 75%) de proteinele plasmatice. Nu s-a putut stabili legătura între concentraţie şi efect, datorită metabolizării marcate la nivel hepatic şi dezvoltării toleranţei Metabolizare: Se metabolizează practic total la nivel hepatic, ceea ce explică procentul foarte mic de 1-3% bromazepam nemodificat eliminat pe cale urinară. Metaboliţii principali ai bromazepamului sunt derivaţii hidroxilaţi; 3-OH-bromazepamul are activitate de intensitate egală cu a bromazepamului, dar efectul său farmacologic este neglijabil, datorită eliminării mult mai rapide. Inactivarea se face prin glucuronoconjugare, rezultând substanţe hidrosolubile eliminate prin urină. Timpul de înjumătăţire plasmatică este de 20 de ore. 6 Eliminarea: La vârstnici metabolizarea hepatică este scăzută şi, ca urmare, scade clearance-ul total, crescând concentraţiile la starea de echilibru, procentul formei libere şi timpul de înjumătăţire plasmatică. Acest lucru impune scăderea dozelor. 5.3. Date preclinice de siguranţă Nu sunt disponibile. 6. PROPRIETATI FARMACEUTICE 6.1. Lista excipienţilor Lactoză monohidrat Amidon de porumb Talc Stearat de magneziu Gelatină 6.2. Incompatibilităţi Nu este cazul. 6.3. Perioada de valabilitate 3 ani. 6.4. Precauţii speciale pentru păstrare A se păstra la temperaturi sub 25°C, în ambalaj original. 6.5. Natura şi conţinutul ambalajului Cutie cu 1 blister din PVC/Al cu 10 comprimate Cutie cu 2 blistere din PVC/Al a câte 10 comprimate Cutie cu 3 blistere din PVC/Al a câte 10 comprimate Cutie cu 4 blistere din PVC/Al a câte 10 comprimate Cutie cu 10 blistere din PVC/Al a câte 10 comprimate Cutie cu 100 blistere din PVC/Al a câte 10 comprimate 6.6. Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor Fără cerinţe speciale. 7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ S.C. Arena Group S.A. Str. Ştefan Mihăileanu Nr. 31, Sector 2, Bucureşti, România 8. NUMERELE AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ 2475/2010/01-06 9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI Autorizare - Martie 2010 7 10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI Februarie, 2018 8