1 AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 12534/2019/01-02-03 Anexa 2 12535/2019/01-02-03 12536/2019/01-02-03 12537/2019/01-02-03 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Rosuvastatină Atb 5 mg comprimate filmate Rosuvastatină Atb 10 mg comprimate filmate Rosuvastatină Atb 20 mg comprimate filmate Rosuvastatină Atb 40 mg comprimate filmate 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Rosuvastatină Atb 5 mg comprimate filmate Fiecare comprimat filmat conţine rosuvastatină 5 mg sub formă de rosuvastatină calcică 5,2 mg. Excipienți cu efect cunoscut: Fiecare comprimat filmat conţine lactoză monohidrat 80,00 mg, Galben amurg FCF (E110). Rosuvastatină Atb 10 mg comprimate filmate Fiecare comprimat filmat conţine rosuvastatină 10 mg sub formă de rosuvastatină calcică 10,4 mg. Excipienți cu efect cunoscut: Fiecare comprimat filmat conţine lactoză monohidrat 80,00 mg, Galben amurg FCF (E110) şi Roşu Allura AC (E129). Rosuvastatină Atb 20 mg comprimate filmate Fiecare comprimat filmat conţine rosuvastatină 20 mg sub formă de rosuvastatină calcică 20,8 mg. Excipienți cu efect cunoscut: Fiecare comprimat filmat conţine lactoză monohidrat 160,00 mg, Galben amurg FCF (E110) şi Roşu Allura AC (E129). Rosuvastatină Atb 40 mg comprimate filmate Fiecare comprimat filmat conţine 40 mg rosuvastatină sub formă de rosuvastatină calcică 41,6 mg. Excipient cu efect cunoscut: Fiecare comprimat filmat conţine lactoză monohidrat 160,00 mg. Pentru lista tuturor excipienţilor vezi pct. 6.1 3. FORMA FARMACEUTICǍ Comprimate filmate Rosuvastatină Atb 5 mg Comprimate filmate rotunde, biconvexe, de culoare galbenă, cu diametrul de 7,0±0,5mm. Rosuvastatină Atb 10 mg Comprimate filmate rotunde, biconvexe, de culoare roz, marcate cu “10” pe o faţă şi netede pe cealaltă faţă, cu diametrul de 7,0±0,5 mm. 2 Rosuvastatină Atb 20 mg Comprimate filmate rotunde, biconvexe, de culoare roz, marcate cu “20” pe o faţă şi netede pe cealaltă faţă, cu diametrul de 9,0 ±0,5 mm. Rosuvastatină Atb 40 mg Comprimate filmate rotunde, biconvexe, de culoare albă, cu diametrul de 9,0 ±0,5mm. 4. DATE CLINICE 4.1 Indicaţii terapeutice Tratamentul hipercolesterolemiei Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 6 ani sau peste, cu hipercolesterolemie primară (tip IIa, inclusiv hipercolesterolemie familială heterozigotă) sau dislipidemie mixtă (tip IIb), în asociere cu dieta, atunci când răspunsul la dietă şi la alte metode non-farmacologice (de exemplu exerciţii fizice, scădere ponderală) este inadecvat. Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 6 ani sau peste cu hipercolesterolemie familială homozigotă, în asociere cu dieta şi alte tratamente hipolipemiante (de exemplu afereza LDL) sau dacă astfel de tratamente nu sunt adecvate. Prevenirea evenimentelor cardiovasculare Prevenirea evenimentelor cardiovasculare majore la pacienţii care sunt consideraţi a avea un risc crescut pentru un prim eveniment cardiovascular (vezi pct. 5.1), ca tratament adjuvant pentru corectarea altor factori de risc. 4.2 Doze şi mod de administrare Doze: Înainte de iniţierea tratamentului, pacientul trebuie să înceapă o dietă hipolipemiantă, care trebuie continuată în timpul tratamentului. Doza trebuie individualizată, în funcţie de obiectivul terapeutic şi de răspunsul pacientului, utilizând ghidurile clinice actuale. Tratamentul hipercolesterolemiei Doza iniţială recomandată este de 5 mg sau 10 mg, administrată oral, o dată pe zi, atât la pacienţii care nu au mai urmat un tratament cu statine, cât şi la cei care schimbă tratamentul de la un alt inhibitor de HMG-CoA reductază, administrat anterior. La alegerea dozei iniţiale trebuie să se ia în considerare, pentru fiecare pacient în parte, concentraţia plasmatică a colesterolului şi riscul cardiovascular, precum şi riscul potenţial de reacţii adverse (vezi mai jos). Dacă este necesar, după 4 săptămâni se poate realiza ajustarea dozei, la următorul nivel de dozaj (vezi pct. 5.1). Din cauza numărului crescut de raportări de reacţii adverse la doza de 40 mg, comparativ cu dozele mai mici (vezi pct. 4.8), stabilirea treptată a dozei până la doza maximă de 40 mg, trebuie luată în considerare numai la pacienţii cu hipercolesterolemie severă şi risc cardiovascular crescut (în special cei cu hipercolesterolemie familială), la care nu este atins obiectivul terapeutic cu doza de 20 mg şi la care se vor efectua controale regulate, de rutină (vezi pct. 4.4). La iniţierea tratamentului cu doza de 40 mg, se recomandă supravegherea de către un medic specialist. Prevenirea evenimentelor cardiovasculare În studiul clinic ce a evaluat scăderea riscului de evenimente cardiovasculare, doza utilizată a fost de 20 mg pe zi (vezi pct. 5.1). Utilizare la copii şi adolescenţi 3 Tratamentul la copii şi adolescenţi se face numai sub supraveghere medicală de specialitate. Copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 6 şi 17 ani (stadiile Tanner II-V) Hipercolesterolemie familială heterozigotă La copii şi adolescenţi cu hipercolesterolemie familială heterozigotă, doza iniţială recomandată este de 5 mg pe zi. •La copii cu vârsta cuprinsă între 6-9 ani cu hipercolesterolemie familială heterozigotă, doza uzuală este de 5-10 mg o dată pe zi, administrată oral. Siguranţa şi eficacitatea administrării de doze mai mari de 10 mg nu au fost studiate la acest grup de vârstă. • La copii şi adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 10 şi 17 ani cu hipercolesterolemie familială heterozigotă, doza uzuală este de 5-20 mg o dată pe zi, administrată oral. Siguranţa şi eficacitatea administrării de doze mai mari de 20 mg nu au fost studiate la acest grup de vârstă. Doza trebuie crescută treptat în funcţie de răspunsul fiecărui pacient la tratament şi de tolerabilitate, conform ghidurilor terapeutice în vigoare cu privire la utilizarea la copii şi adolescenţi (vezi pct. 4.4). Înainte de iniţierea tratamentului cu rosuvastatină, copiii şi adolescenţii trebuie să treacă la regimul standard de reducere a colesterolului; acest regim trebuie continuat în timpul tratamentului cu rosuvastatină. Hipercolesterolemie familială homozigotă La copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 17 ani cu hipercolesterolemie familială homozigotă, doza recomandată este 20 mg o dată pe zi. Se recomandă o doză inițială de 5 - 10 mg o dată pe zi, în funcție de vârstă, greutate și utilizarea prealabilă de statine. La copii și adolescenți, creșterea treptată a dozei până la doza maximă de 20 mg o dată pe zi trebuie efectuată în funcție de răspunsul fiecărui pacient la tratament și de tolerabilitate, conform recomandărilor de tratament la copii și adolescenți (vezi pct. 4.4). Copiii şi adolescenţii trebuie trecuţi pe un regim alimentar standard de scădere a colesterolului înainte de iniţierea tratamentului cu rosuvastatină; acest regim alimentar trebuie continuat în timpul tratamentului cu rosuvastatină. La această populație, experiența cu doze diferite de cea de 20 mg este limitată. Comprimatul filmat de 40 mg nu este adecvat pentru administrare la copii şi adolescenţi. Copii cu vârsta sub 6 ani Siguranţa şi eficacitatea administrării la copii mai mici de 6 ani nu au fost studiate. Ca urmare, nu se recomandă administrarea de Rosuvastatină Atb la copii cu vârsta sub 6 ani. Vârstnici La pacienţii cu vârsta peste 70 ani, se recomandă administrarea unei doze iniţiale de 5 mg (vezi pct. 4.4). Nu este necesară nici un alt fel de ajustare a dozei, în funcţie de vârstă. Insuficienţă renală Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată. La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance creatinină < 60 ml/min), doza iniţială recomandată este de 5 mg. Doza de 40 mg este contraindicată la aceşti pacienţi. La pacienţii cu insuficienţă renală severă, este contraindicată administrarea de Rosuvastatină Atb, în orice doză. (vezi pct. 4.3 şi pct. 5.2). Insuficienţă hepatică La pacienţii cu insuficienţă hepatică cu scor Child-Pugh ≤ 7 nu s-a înregistrat o creştere a expunerii sistemice la rosuvastatină. Cu toate acestea, la pacienţii cu insuficienţă hepatică cu scor Child-Pugh de 8 şi respectiv, 9 a fost observată creşterea expunerii sistemice la rosuvastatină (vezi pct. 5.2). La aceşti pacienţi, trebuie avută în vedere o evaluare a funcţiei renale (vezi pct. 4.4). La pacienţii cu insuficienţă hepatică, cu scor Child-Pugh peste 9, nu există experienţă cu privire la administrarea de Rosuvastatină Atb. Rosuvastatină Atb este contraindicat la pacienţii cu afecţiuni hepatice active (vezi pct. 4.3). 4 Rasă La subiecţii asiatici, au fost observate expuneri sistemice crescute (vezi pct. 4.3, 4.4 şi 5.2). La pacienţii de origine asiatică, este recomandată administrarea unei doze iniţiale de 5 mg. La aceşti pacienţi este contraindicată administrarea dozei de 40 mg. Polimorfisme genetice Polimorfismele genetice specifice sunt cunoscute că pot conduce la o creştere a expunerii la rosuvastatină (vezi pct. 5.2). Pentru pacienţii cunoscuţi ca având astfel de tipuri specifice de polimorfisme, se recomandă o doză zilnicǎ scăzută de rosuvastatină. Doze la pacienţii cu factori predispozanţi pentru miopatie La pacienţii cu factori predispozanţi pentru miopatie, doza iniţială recomandată este de 5 mg (vezi pct. 4.4). La unii dintre aceşti pacienţi este contraindicată administrarea dozei de 40 mg (vezi pct. 4.3). Tratament concomitent Rosuvastatina este un substrat al mai multor proteine transportoare (de exemplu, OATP1B1 şi BCRP). Riscul de miopatie (inclusiv rabdomioliză) este crescut în cazul în care Rosuvastatină Atb este administrat concomitent cu anumite medicamente care pot creşte concentraţia plasmatică a rosuvastatinei din cauza interacţiunilor cu aceste proteine transportoare (de exemplu, ciclosporina şi anumiţi inhibitori de protează ce includ combinaţii de ritonavir cu atazanavir, lopinavir, şi/sau tipranavir; vezi pct. 4.4 şi 4.5). Ori de câte ori este posibil, trebuie să fie luată în considerare administrarea unor medicamente alternative şi, dacă este necesar, întreruperea temporară a tratamentului cu Rosuvastatină Atb. În situaţiile în care administrarea concomitentă a acestor medicamente cu Rosuvastatină Atb este inevitabilă, trebuie să se analizeze cu atenţie beneficiile şi riscurile tratamentului concomitent şi ajustarea dozei de Rosuvastatină Atb (vezi pct. 4.5). Mod de administrare: Rosuvastatină Atb poate fi administrat în orice moment al zilei, cu sau fără alimente. 4.3 Contraindicaţii Rosuvastatină Atb este contraindicat: - la pacienţii cu hipersensibilitate la rosuvastatină sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1.; - la pacienţii cu afecţiuni hepatice active, incluzând pe cei cu creşteri inexplicabile, persistente ale valorilor serice ale transaminazelor şi în cazul oricărei creşteri a valorilor serice ale transaminazelor de peste 3 ori limita superioară a normalului (LSN); - la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance creatinină < 30 ml/min); - la pacienţii cu miopatie; - la pacienții tratați concomitent cu o combinație de sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (vezi pct. 4.5); - la pacienţii trataţi concomitent cu ciclosporină; - în timpul sarcinii şi alăptării, precum şi la femei aflate la vârsta fertilă, care nu utilizează măsuri adecvate de contracepţie. Administrarea dozei de 40 mg este contraindicată la pacienţii cu factori predispozanţi pentru miopatie/rabdomioliză. Aceşti factori includ: - insuficienţă renală moderată (clearance creatinină < 60 ml/min) - hipotiroidie - antecedente personale sau familiale de afecţiuni musculare ereditare - antecedente personale de toxicitate musculară la alt inhibitor de HMG-CoA reductază sau fibrat - consum de alcool etilic în cantitate mare - situaţii în care poate să apară creşterea volemiei - pacienţi asiatici - tratament concomitent cu fibraţi (vezi pct. 4.4, 4.5 şi 5.2). 5 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Efecte renale La pacienţii trataţi cu doze mari de rosuvastatină, în special cele de 40 mg, a fost observată apariţia proteinuriei, detectată prin testarea rapidă (dipstick), în principal de etiologie tubulară, cu caracter tranzitoriu sau intermitent, în majoritatea cazurilor. Nu s-a demonstrat că proteinuria ar fi predictivă pentru afecţiuni renale acute sau progresive (vezi pct. 4.8). După punerea pe piaţă, frecvenţa raportărilor de evenimente renale grave a fost mai mare la administrarea dozei de 40 mg. În timpul monitorizării de rutină a pacienţilor trataţi cu doze de 40 mg trebuie avută în vedere evaluarea funcţiei renale. Efecte asupra muşchilor striaţi La pacienţii trataţi cu Rosuvastatină Atb în orice doză şi în special, cu doze mai mari de 20 mg, au fost raportate efecte asupra muşchilor striaţi, de exemplu mialgii, miopatie şi, rar, rabdomioliză. La utilizarea ezetimib în asociere cu inhibitori de HMG-CoA reductază au fost raportate cazuri foarte rare de rabdomioliză. Nu poate fi exclusă o interacţiune farmacodinamică între cele două substanţe (vezi pct. 4.5), iar în cazul utilizării combinate a acestora sunt necesare precauţii. Similar altor inhibitori de HMG-CoA reductază, după punerea pe piaţă, frecvenţa de raportare a rabdomiolizei, asociate tratamentului cu Rosuvastatină Atb, este mai mare la doza de 40 mg. Determinarea creatin-kinazei Concentraţia plasmatică a creatin-kinazei (CK) nu trebuie determinată după un efort fizic susţinut sau în prezenţa unei cauze alternative plauzibile de creştere a CK, care ar putea influenţa interpretarea rezultatului. Dacă concentraţia plasmatică a CK este semnificativ crescută, comparativ cu valoarea normală (> 5 x LSN), trebuie efectuat un test de confirmare după 5-7 zile. Tratamentul nu trebuie început dacă testul repetat confirmă o valoare iniţială a CK > 5 x LSN. Înainte de începerea tratamentului Rosuvastatină Atb, similar altor inhibitori ai HMG-CoA reductazei, trebuie recomandat cu precauţie la pacienţii cu factori predispozanţi pentru miopatie/rabdomioliză. Astfel de factori includ: - afecţiuni renale; - hipotiroidie; - antecedente personale sau familiale de afecţiuni musculare ereditare; - antecedente de toxicitate musculară după administrarea unui alt inhibitor de HMG-CoA reductază sau fibrat; - consum de alcool etilic în exces; - vârsta > 70 ani; - situaţii în care poate surveni creşterea volemiei (vezi pct. 4.2, 4.5 şi 5.2); - administrarea concomitentă cu fibraţi La astfel de pacienţi, riscul tratamentului trebuie evaluat în contextul posibilului beneficiu clinic şi se recomandă monitorizare clinică. Tratamentul nu trebuie iniţiat dacă concentraţiile plasmatice ale CK sunt semnificativ crescute iniţial (> 5 x LSN). În timpul tratamentului Pacienţii trebuie sfătuiţi să raporteze imediat dureri musculare inexplicabile, slăbiciune sau crampe musculare, în special dacă se asociază cu stare generală de rău sau febră. La aceşti pacienţi trebuie determinate concentraţia plasmatică a CK. Dacă valorile concentraţiilor plasmatice ale CK sunt mult crescute (> 5 x LSN) sau dacă simptomele musculare sunt severe şi determină un disconfort zilnic (chiar dacă concentraţiile plasmatice ale CK sunt ≤ 5 x LSN) tratamentul trebuie întrerupt. Dacă simptomele se remit şi valorile concentraţiilor plasmatice ale CK revin la normal, poate fi avută în vedere reînceperea tratamentului cu Rosuvastatină Atb sau cu un alt inhibitor al HMG-CoA reductazei, cu doza minimă şi cu o monitorizare strictă. Nu este necesară monitorizarea de rutină a valorilor concentraţiilor plasmatice ale CK la pacienţii asimptomatici. Au fost raportate cazuri foarte rare de miopatie necrotică mediată imun (MNMI) în timpul şi după tratamentul cu statine, inclusiv rosuvastatină. MNMI este caracterizată din punct de vedere clinic prin 6 slabiciune musculară proximală şi concentraţii crescute ale creatin kinazei, care persistă în ciuda întreruperii tratamentului cu statine. În studiile clinice nu s-a înregistrat nicio dovadă a creşterii reacţiilor adverse asupra muşchilor scheletici, la un număr mic de pacienţi trataţi cu Rosuvastatină Atb concomitent cu alte medicamente. Cu toate acestea, la pacienţii trataţi cu alţi inhibitori ai HMG-CoA reductazei concomitent cu derivaţi de acid fibric, incluzând gemfibrozil, ciclosporină, acid nicotinic, antifungice azolice, inhibitori ai proteazelor şi antibiotice macrolide, a fost observată o creştere a incidenţei miozitei şi miopatiei. Gemfibrozil creşte riscul de miopatie atunci când este administrat concomitent cu unii inhibitori ai HMG-CoA reductazei. Din acest motiv, nu se recomandă asocierea Rosuvastatină Atb cu gemfibrozil. Beneficiul obţinut prin modificările suplimentare ale lipidemiei prin asocierea Rosuvastatină Atb cu fibraţii sau niacina trebuie evaluat cu atenţie, având în vedere potenţialele riscuri ale unor astfel de asocieri. Este contraindicată administrarea concomitentă a Rosuvastatină Atb, în doză de 40 mg cu un fibrat (vezi pct. 4.5 şi pct. 4.8). Rosuvastatină Atb nu trebuie să se administreze concomitent cu forme farmaceutice cu efect sistemic ale acidului fusidic sau în decurs de 7 zile de la înteruperea tratamentului cu acid fusidic. În cazul pacienţilor pentru care tratamentul cu acid fusidic pe cale sistemică este considerat esenţial, tratamentul cu statină trebuie întrerupt pe toată durata tratamentului cu acid fusidic. Au fost raportate cazuri de rabdomioliză (chiar unele letale) la pacienţi care au primit acid fusidic şi statine în combinaţie (vezi pct. 4.5.). Pacienţii trebuie să fie sfătuiţi să solicite imediat sfatul medicului dacă prezintă simptome precum slăbiciune musculară, durere sau afectare a sensibilităţii. Tratamentul cu statine poate fi reluat la 7 zile după ultima doză de acid fusidic. În cazuri excepţionale, în care este nevoie de un tratament prelungit cu acid fusidic, de exemplu în infecţii severe, necesitatea administrării concomitente de Rosuvastină Atb şi acid fusidic ar trebui să fie luată în considerare, de la caz la caz şi sub supraveghere medicală strictă. Rosuvastatină Atb nu trebuie administrat nici unui pacient cu o afecţiune acută, gravă, sugestivă pentru miopatie sau care predispune la dezvoltarea insuficienţei renale secundare rabdomiolizei (de exemplu sepsis, hipotensiune arterială, intervenţii chirurgicale majore, traumatisme, tulburări metabolice, endocrine şi electrolitice severe; sau convulsii necontrolate). Reacții adverse cutanate severe La administrarea rosuvastatinei, au fost raportate reacții adverse cutanate severe, inclusiv sindrom Stevens-Johnson (SSJ) și reacție la medicament cu eozinofilie și simptome sistemice (DRESS), care pot pune viața în pericol sau pot fi letale (vezi pct. 4.8). Atunci când li se prescrie, pacienții trebuie informați despre semnele și simptomele reacțiilor cutanate severe și trebuie monitorizați cu atenție. Dacă apar semne și simptome sugestive pentru această reacție, administrarea Rosuvastatină Atb trebuie întreruptă imediat și trebuie luat în considerare un tratament alternativ. În cazul în care un pacient a dezvoltat o reacție gravă la administrarea Rosuvastatină Atb, cum sunt SSJ sau sindromul DRESS, tratamentul cu Rosuvastatină Atb nu mai trebuie reluat niciodată la pacientul respectiv. Efecte hepatice Similar altor inhibitori ai HMG-CoA reductazei, Rosuvastatină Atb trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii care consumă cantităţi excesive de alcool etilic şi/sau care au antecedente de afecţiuni hepatice. Se recomandă efectuarea testelor funcţionale hepatice înainte şi la 3 luni după iniţierea tratamentului. În cazul în care valoarea transaminazelor serice este de 3 ori mai mare decât limita superioară a normalului, se recomandă întreruperea tratamentului cu Rosuvastatină Atb sau reducerea dozei. După punerea pe piaţă, frecvenţa de raportare a evenimentelor hepatice grave (care constau, în principal, în creşterea valorilor serice ale transaminazelor hepatice) este mai mare la doza de 40 mg. La pacienţii cu hipercolesterolemie secundară hipotiroidiei sau sindromului nefrotic, afecţiunea preexistentă trebuie tratată înainte de începerea tratamentului cu Rosuvastatină Atb. 7 Rasă Studiile farmacocinetice indică o expunere crescută la subiecţii asiatici, comparativ cu cei caucazieni (vezi pct. 4.2, 4.3 şi 5.2). Inhibitori de protează La subiecţii care au primit rosuvastatină concomitent cu diverşi inhibitori de protează în asociere cu ritonavir s-a observat o creştere a expunerii sistemice la rosuvastatină. Trebuie luate în considerare atât beneficiile scăderii nivelului de lipide prin utilizarea rosuvastatinei la pacienţii infectaţi cu HIV care primesc inhibitori de protează cât şi posibilitatea de a avea concentraţii plasmatice de rosuvastatină crescute la iniţierea şi la creşterea treptată a dozelor de Rosuvastatină Atb la pacienţii trataţi cu inhibitori de protează. Nu se recomandă utilizarea concomitentă cu anumiţi inhibitori de protează decât dacă doza de Rosuvastatină Atb este ajustată. (Vezi pct. 4.2 şi 4.5). Boală pulmonară interstiţială Au fost raportate cazuri excepţionale de boală pulmonară interstiţială la administrarea unora dintre statine, în special în cazul tratamentului de lungă durată (vezi pct.4.8). Simptomele descrise sunt dispnee, tuse neproductivă şi deteriorare a stării generale de sănătate (oboseală, scădere în greutate şi febră). În cazul în care se suspectează că un pacient prezintă boală pulmonară interstiţială, tratamentul cu statine trebuie întrerupt. Diabetul zaharat Există dovezi care sugerează că statinele cresc glicemia şi, la unii pacienţi, cu risc crescut de apariţie a diabetului zaharat, pot produce hiperglicemie cu valori care să necesite măsuri considerate de rutină la pacienţii cu diabet zaharat diagnosticat. Cu toate acestea, riscul de apariţie a diabetului zaharat este depăşit de beneficiul reducerii riscului cardiovascular cu statine şi, prin urmare, nu există un motiv pentru întreruperea tratamentului cu statine. Pacienţii cu risc crescut (valori ale glicemiei à jeun cuprinse între 5,6 – 6,9 mmol/L, IMC> 30 kg/m 2 , valori crescute ale trigliceridelor, hipertensiune arterială), trebuie monitorizaţi clinic şi biochimic în acord cu ghidurile naţionale. În studiul clinic JUPITER, frecvenţa globală raportată de apariţie a diabetului zaharat a fost de 2,8% la rosuvastatină şi de 2,3% la placebo, mai ales la pacienţii cu valori ale glicemiei à jeun între 5,6 şi 6,9 mmol/l. Miastenia În câteva cazuri, s-a raportat că statinele induc de novo sau agravează miastenia gravis preexistentă sau miastenia oculară (vezi pct. 4.8). Rosuvastatină Atb trebuie întrerupt în caz de agravare a simptomelor. Au fost raportate recidive când a fost (re)administrată aceeași statină sau o altă statină. Copii şi adolescenţi La copii şi adolescenţi cu vârste cuprinse între 6 şi 17 ani, cărora li se administrează rosuvastatină, evaluarea creşterii liniare (înălţime), greutăţii, IMC (indicelui de masă corporală) şi a caracterelor sexuale secundare prin stadiile Tanner, este limitată la o perioadă de 2 ani. După doi ani de tratament, nu au fost observate efecte la nivelul creşterii în înălţime, greutăţii, IMC sau maturizării sexuale (vezi pct 5.1). Într-un studiu clinic efectuat la copii şi adolescenţi cărora li s-a administrat rosuvastatină timp de 52 de săptămâni, au fost observate mai frecvent după efort fizic sau activitate fizică intensă creşteri ale concentraţiilor plasmatice ale CK >10 x LSN şi simptome musculare, comparativ cu observaţiile din studiile clinice de la adulţi (vezi pct. 4.8). Rosuvastatatină Atb conţine lactoză. Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit total de lactază sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament. Rosuvastatatină Atb 5 mg, 10 mg, 20 mg conţine Galben amurg FCF (E 110) care poate determina apariţia de reacţii alergice. Se va evita consumul excesiv de alimente care conţin Galben amurg FCF (E 110). 8 Rosuvastatatină Atb 10 mg, 20 mg conţine Allura Red AC (E 129) care poate determina apariţia de reacţii alergice. 4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune Efectul medicamentelor administrate concomitent asupra rosuvastatinei Inhibitori ai proteinelor de transport: Rosuvastatina este un substrat al proteinelor transportoare inclusiv transportorul de captare hepatică OATP1B1 şi transportorul de eflux BCRP. Administrarea concomitentă de Rosuvastatină Atb şi alte medicamente care sunt inhibitori ai acestor proteine transportoare poate determina creşterea concentraţiilor plasmatice de rosuvastatină şi un risc crescut de miopatie (vezi pct. 4.2, 4.4 şi 4.5 Tabelul 1). Ciclosporină: În timpul tratamentului concomitent cu rosuvastatină şi ciclosporină, valorile ASC pentru rosuvastatină au fost, în medie, de 7 ori mai mari decât cele observate la voluntari sănătoşi (vezi Tabelul 1). Rosuvastatină Atb este contraindicat la pacienţii care primesc concomitent tratament cu ciclosporină. (vezi pct. 4.3.). Administrarea concomitentă nu a influenţat concentraţiile plasmatice ale ciclosporinei. Inhibitori de protează: Cu toate că mecanismul exact de interacţiune este necunoscut, utilizarea concomitentă a inhibitorilor de protează determină o creştere semnificativă a expunerii la rosuvastatină (vezi Tabelul 1). De exemplu, într-un studiu de farmacocinetică, administrarea concomitentă a 10 mg de rosuvastatină şi un medicament combinat cu doi inhibitori de protează (300 mg atazanavir / ritonavir 100 mg) la voluntari sănătoşi, a fost asociată cu o creştere pentru rosuvastatină de aproximativ trei ori a ASC și de șapte ori a C max . Utilizarea concomitentă a Rosuvastatină Atb cu unele combinaţii de inhibitori de protează poate fi luată în considerare după o analiză atentă a ajustărilor dozelor de Rosuvastatină Atb pe baza creşterii preconizate a expunerii la rosuvastatină (vezi pct. 4.2, 4.4 şi 4.5. Tabelul 1). Gemfibrozil şi alte medicamente hipolipemiante: Administrarea concomitentă de rosuvastatină şi gemfibrozil a determinat o dublare a C max şi ASC pentru rosuvastatină (vezi pct. 4.4). Pe baza datelor obţinute din studii de interacţiune specifice, nu sunt de aşteptat interacţiuni farmacocinetice relevante cu fenofibratul. Cu toate acestea este posibilă o interacţiune farmacodinamică. Gemfibrozilul, fenofibratul, alţi fibraţi şi niacina (acid nicotinic) în doze hipolipemiante (≥ 1 g pe zi) cresc riscul de miopatie, în cazul administrării concomitente cu inhibitorii de HMG-CoA reductază, probabil deoarece aceştia pot produce miopatie şi în cazul administrării în monoterapie. Este contraindicată administrarea dozei de 40 mg concomitent cu un fibrat (vezi pct. 4.3 şi 4.4). De asemenea, aceşti pacienţi trebuie să înceapă tratamentul cu doza de 5 mg. Ezetimib: Utilizarea concomitentă a rosuvastatinei 10 mg cu ezetimib 10 mg a determinat o creştere de 1,2 ori în ceea ce priveşte parametrul ASC al rosuvastatinei la pacienţi cu hipercolesterolemie (Tabelul 1). Nu poate fi exclusă o interacţiune farmacodinamică între Rosuvastatină Atb şi ezetimib, în ceea ce priveşte apariţia reacţiilor adverse (vezi pct. 4.4). Antiacide: Administrarea rosuvastatinei concomitent cu o suspensie antiacidă conţinând hidroxid de aluminiu şi magneziu a determinat o reducere de aproximativ 50% a concentraţiei plasmatice de rosuvastatină. Acest efect a fost ameliorat atunci când antiacidul a fost administrat la 2 ore după rosuvastatină. Nu a fost studiată relevanţa clinică a acestei interacţiuni. Eritromicină: Administrarea concomitentă de rosuvastatină şi eritromicină a determinat o reducere cu 20% a ASC şi cu 30% a C max de rosuvastatină. Această interacţiune poate fi determinată de creşterea mobilităţii intestinale determinate de eritromicină. Ticagrelor: Ticagrelor poate provoca insuficiență renală și poate influența excreția renală a rosuvastatinei, ceea ce crește riscul de acumulare a rosuvastatinei. În unele cazuri, administrarea 9 concomitentă de ticagrelor și rosuvastatină a dus la scădere a funcției renale, creștere a valorilor creatinfosfokinazei și rabdomioliză. În timpul administrării concomitente de ticagrelor și rosuvastatină, se recomandă verificarea funcției renale și a valorilor creatinfosfokinazei. Enzimele citocromului P450: Rezultatele studiilor in vitro şi in vivo indică faptul că rosuvastatina nu este nici inhibitor, nici inductor al izoenzimelor citocromului P450. În plus, rosuvastatina este un substrat slab pentru aceste izoenzime. Prin urmare, nu sunt de aşteptat interacţiuni medicamentoase care să rezultate din metabolizarea mediată de citocromul P450. Nu au fost observate interacţiuni relevante clinic între rosuvastatină şi fluconazol (inhibitor al CYP2C9 şi CYP3A4) sau ketoconazol (inhibitor al CYP2A6 şi CYP3A4). Interacţiuni care impun ajustarea dozelor de rosuvastatină (vezi, de asemenea, Tabelul 1): În cazul în care este necesar să se administreze concomitent Rosuvastatină Atb cu alte medicamente cu efect cunoscut de creştere a expunerii la rosuvastatină, dozele de Rosuvastatină Atb trebuie să fie ajustate. Începeţi cu o doză de 5 mg de Rosuvastatină Atb o dată pe zi, în cazul în care creşterea aşteptată a expunerii (ASC) este aproximativ dublă sau mai mare. Doza zilnică maximă de Rosuvastatină Atb trebuie să fie ajustată astfel încât expunerea aşteptată la rosuvastatină să nu depăşească o doză zilnică de Rosuvastatină Atb de 40 mg, luată fără alte medicamente cu care să interacţioneze, de exemplu, o doză de 20 mg de rosuvastatină cu gemfibrozil (o creştere de 1,9 ori) şi o doză de 10 mg de Rosuvastatină Atb cu o combinaţie de ritonavir/atazanavir (o creştere de 3,1 ori). Tabelul 1 Efectul medicamentelor administrate concomitent asupra expunerii la rosuvastatină (ASC; în ordine descrescătoare) conform studiilor clinice publicate Creșterea de două ori sau mai mult a valorii ASC a rosuvastatinei Medicament administrat concomitent şi schema de administrare Doza de rosuvastatină Modificare a ASC pentru rosuvastatină * Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (400 mg- 100 mg-100 mg) + Voxilaprevir (100 mg) o dată pe zi pentru 15 zile 10 mg doză unică de 7,4 ori↑ Ciclosporină, de la 75 mg BID la 200 mg BID, 6 luni 10 mg OD, 10 zile de 7,1 ori ↑ Darolutamidă 600 mg de două ori pe zi, 5 zile 5 mg, doză unică de 5,2 ori↑ Regorafenib 160 mg, OD, 14 zile 5 mg, doză unică De 3,8 ori ↑ Atazanavir 300 mg /ritonavir 100 mg OD, 8 zile 10 mg, doză unică de 3,1 ori ↑ Simeprevir 150 mg OD, 7 zile 10 mg, doză unică de 2,8 ori ↑ Velpatasvir 100 mg, OD 10 mg, doză unică de 2,7 ori ↑ Ombitasvir 25 mg/paritaprevir 150 mg/ Ritonavir 100 mg OD/ dasabuvir 400 mg BID, 14 zile 5 mg, doză unică de 2,6 ori ↑ Grazoprevir 200 mg/elbasvir 50mg OD, 11 zile 10 mg, doză unică De 2,3 ori ↑ Glecaprevir 400 mg/pibrentasvir 120 mg OD, 7 zile 5 mg/zi, 7 zile De 2,2 ori ↑ Lopinavir 400 mg / ritonavir 100 mg BID, 17 zile 20 mg o dată pe zi, 7 zile de 2,1 ori ↑ 10 Clopidogrel 300 mg doză de încărcare, urmată de 75 mg la 24 ore 20 mg, doză unică de 2 ori ↑ Gemfibrozil 600 mg BID, 7 zile 80 mg, doză unică de 1,9 ori ↑ Creșterea mai puțin de două ori a valorii ASC a rosuvastatinei Eltrombopag 75 mg OD, 5 zile 10 mg, doză unică de 1,6 ori ↑ Darunavir 600 mg / ritonavir 100 mg BID, 7 zile 10 mg o dată pe zi, 7 zile de 1,5 ori ↑ Tipranavir 500 mg / ritonavir 200 mg BID, 11 zile 10 mg, doză unică de 1,4 ori ↑ Dronedaronă 400 mg BID Nu este disponibil de 1,4 ori ↑ Itraconazol 200 mg OD, 5 zile 10 mg, doză unică de 1,4 ori ↑ ** Ezetimib 10 mg OD, 14 zile 10 mg o dată pe zi, 14 zile de 1,2 ori ↑ ** Nu au un efect cu semnificație clinică asupra raportului ASC al rosuvastatinei Fosamprenavir 700 mg / ritonavir 100 mg BID, 8 zile 10 mg, doză unică ↔ Aleglitazar 0,3 mg, 7 zile 40 mg, 7 zile ↔ Silimarină 140 mg TID, 5 zile 10 mg, doză unică ↔ Fenofibrat 67 mg TID, 7 zile 10 mg, 7 zile ↔ Rifampina 450 mg OD, 7 zile 20 mg, doză unică ↔ Ketoconazol 200 mg BID, 7 zile 80 mg, doză unică ↔ Fluconazol 200 mg OD, 11 zile 80 mg, doză unică ↔ Scăderea valorii ASC a rosuvastatinei Eritromicină 500 mg QID, 7 zile 80 mg, doză unică 20% ↓ Baicalin 50 mg TID, 14 zile 20 mg, doză unică 47% ↓ * Datele exprimate ca modificare de x -ori reprezintă un raport simplu între valorile obţinute în cazul administrării concomitente şi valorile obţinute în cazul adminisrării rosuvastatinei în monoterapie. Datele exprimate ca modificare procentuală ( %) reprezintă diferenţa procentuală (%) relativă, comparativ cu administrarea de rosuvastatină în monoterapie. Creşterea este indicată prin "↑", nicio schimbare este indicată prin "↔", descreşterea este indicată prin "↓". ** Au fost efectuate mai multe studii de interacţiune la doze diferite de rosuvastatină; tabelul prezintă raportul cel mai semnificativ OD = o dată pe zi; BID = de două ori pe zi; TID = de trei ori pe zi; QID = de patru ori pe zi Efectul rosuvastatinei asupra medicamentelor administrate concomitent Antagonişti de vitamină K: Similar altor inhibitori ai HMG-CoA reductazei, iniţierea tratamentului sau creşterea gradată a dozei de Rosuvastatină Atb, la pacienţi trataţi concomitent cu antagonişti de vitamina K (de exemplu warfarina sau alte anticoagulante cumarinice) poate determina creşterea Raportului Internaţional Normalizat (International Normalised Ratio - INR). Întreruperea sau reducerea gradată a dozei de Rosuvastatină Atb poate determina scăderea INR. În aceste situaţii este necesară monitorizarea corespunzătoare a INR. Contraceptive orale/tratament de substituţie hormonală (TSH): Administrarea concomitentă de rosuvastatină şi un contraceptiv oral a determinat creşterea concentraţiei plasmatice a etinil-estradiol 11 şi norgestrel cu 26% şi respectiv cu 34%. Această creştere a nivelelor plasmatice trebuie avută în vedere atunci când se stabilesc dozele de contraceptive orale. Nu sunt disponibile date farmacocinetice pentru pacienţii trataţi cu rosuvastatină concomitent cu TSH şi, din acest motiv, nu poate fi exclus un efect similar. Cu toate acestea, asocierea a fost evaluată extensiv în studii clinice şi a fost bine tolerată. Alte medicamente: Digoxină: Pe baza datelor din studii de interacţiune specifice, nu este de aşteptat nici o interacţiune semnificativă clinic cu digoxina. Acid fusidic: Riscul de miopatie, inclusiv rabdomioliză, poate fi crescut prin administrarea concomitentă de acid fusidic sistemic şi statine. Mecanismul acestei interacţiuni (fie că este de tip farmacodinamic, farmacocinetic sau atât farmacocinetic, cât şi farmacodinamic) este încă necunoscut. Au fost raportate cazuri de rabdomioliză (inclusiv unele decese) la pacienţii care au primit această asociere de medicamente. Dacă tratamentul sistemic cu acid fusidic este necesar, trebuie ca tratamentul cu rosuvastatină să fie întrerupt pe toată durata terapiei cu acid fusidic. Vezi de asemenea pct. 4.4. Copii şi adolescenţi: Au fost efectuate studii privind interacţiunile numai la adulţi. Gradul de interacţiune la copii şi adolescenţi nu este cunoscut. 4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea Rosuvastatină Atb este contraindicată în timpul sarcinii şi al alăptării. Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze măsuri contraceptive eficace. Deoarece colesterolul şi alţi produşi ai biosintezei colesterolului sunt esenţiali pentru dezvoltarea fătului, riscul potenţial al inhibării HMG-CoA reductazei depăşeşte avantajul tratamentului în timpul sarcinii. Studiile la animale au furnizat dovezi limitate de toxicitate asupra funcţiei de reproducere (vezi pct. 5.3). În cazul în care o pacientă rămâne gravidă în timpul utilizării acestui medicament, tratamentul trebuie întrerupt imediat. Rosuvastatina se excretă în laptele femelelor de şobolan. Nu există date referitoare la excreţia în laptele uman (vezi pct. 4.3). 4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje Nu s-au efectuat studii privind efectele Rosuvastatină Atb asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Cu toate acestea, pe baza proprietăţilor farmacodinamice, este improbabil ca acest medicament să influenţeze această capacitate. În cazul în care se ia decizia de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje, trebuie luată în considerare posibilitatea apariţiei ameţelilor în timpul tratamentului. 4.8 Reacţii adverse Reacţiile adverse observate în cursul tratamentului cu Rosuvastatină Atb sunt, în general, uşoare şi tranzitorii. În studii clinice controlate, mai puţin de 4% dintre pacienţii trataţi cu rosuvastatină s-au retras din cauza reacţiilor adverse. Lista reacţiilor adverse sub formă de tabel Pe baza datelor din studii clinice şi experienţa extinsă după punerea pe piaţă tablelul următor prezintă profilul reacţiilor adverse pentru rosuvastatină. Reacţiile adverse listate mai jos sunt clasificate în funcţie de frecvenţă şi aparate, sisteme şi organe. Frecvenţele reacţiilor adverse sunt clasificate astfel: 12 Frecvente (≥1/100 şi < 1/10) Mai puţin frecvente (≥1/1000 şi < 1/100) Rare (≥1/10000 şi < 1/1000) Foarte rare (< 1/10000) Cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile) Tabelul 2. Reacţii adverse din studiile clinice şi experienţa după punerea pe piaţă Clasificare pe aparate, sisteme şi organe Frecvente Mai puţin frecvente Rare Foarte rare Cu frecvenţă necunoscută Tulburări ale sângelui şi sistemului limfatic Trombocitopenia Tulburări ale sistemului imunitar Reacţii de hipersensibilitate incluzând angioedem Tulburări endocrine Diabet zaharat 1 Tulburări psihice Depresie Tulburări ale sistemului nervos Cefalee Ameţeală Polineuropatie Pierderea memoriei Neuropatie periferică Tulburări ale somnului (incluzând insomnia şi coşmarurile) Miastenia gravis Tulburări oculare Miastenie oculară Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale Tuse Dispnee Tulburări gastrointestinale Constipaţie Greaţă Durere abdominală Pancreatita Diaree Tulburări hepatobiliare Creşterea transaminazelor hepatice Icter Hepatită Tulburări cutanate şi ale ţesutului subcutanat Prurit Erupţie cutanată tranzitorie Urticarie Sindromul Stevens- Johnson 13 Clasificare pe aparate, sisteme şi organe Frecvente Mai puţin frecvente Rare Foarte rare Cu frecvenţă necunoscută Reacție la medicament cu eozinofilie și simptome sistemice (DRESS) Tulburări musculo- scheletice şi ale ţesutului conjunctiv Mialgia Miopatie (inclusiv miozită) Rabdomioliză Sindrom Lupus- like Ruptură musculară Artralgia Miopatia necrozată mediată imun Afecţiuni ale tendoanelor uneori complicate cu rupturi Tulburări renale şi urinare Hematuria Tulburări ale aparatului genital şi sânului Ginecomastia Tulburări generale şi reacţii la locul administrării Astenie Edem 1 Frecvenţa va depinde de prezenţa sau absenţa factorilor de risc (valori ale glicemiei a jeun ≥ 5,6 mmol/L, BMI >30 kg/m 2 , trigliceride crescute, antecedente de hipertensiune arterială) Similar altor inhibitori ai HMG-CoA reductazei, incidenţa reacţiilor adverse tinde să fie dependentă de doză. Efecte renale Proteinuria, în special de origine tubulară, detectată prin testarea cu stick-uri, a fost observată la pacienţii trataţi cu rosuvastatină. La < 1% dintre pacienţii trataţi cu doze de 10 mg şi 20 mg şi la aproximativ 3% dintre cei trataţi cu 40 mg au survenit, într-un anumit moment pe parcursul tratamentului, modificări ale proteinelor urinare, de la absenţa acestora sau urme la ++ sau mai mult. O creştere mică, de la absenţa acestora sau urme până la + a fost observată la administrarea dozelor de 20 mg. În majoritatea cazurilor, proteinuria scade sau dispare spontan la continuarea tratamentului şi nu s-a demonstrat a fi predictivă pentru afectarea renală acută sau progresivă. Revizuirea datelor obţinute din studiile clinice şi experienţa după punerea pe piaţă nu a identificat, până în prezent, o asociere cauzală între proteinurie şi afectarea renală acută sau progresivă. La pacienţii trataţi cu rosuvastatină a fost observată apariţia hematuriei, iar datele furnizate de studiile clinice indică o incidenţă mică a acesteia. Efecte la nivelul musculaturii striate La pacienţii trataţi cu rosuvastatină au fost raportate efecte asupra musculaturii scheletice, cum sunt mialgie, miopatie (incluzând miozită) şi, rareori, rabdomioliză cu şi fără insuficienţă renală acută, pentru toate dozele şi în special pentru doze > 20 mg. 14 La pacienţii trataţi cu rosuvastatină a fost observată o creştere legată de doză a concentraţiilor plasmatice ale CK; majoritatea cazurilor au fost uşoare, asimptomatice şi tranzitorii. Tratamentul trebuie întrerupt dacă valorile concentraţiilor plasmatice ale CK sunt mari (> 5 x LSN) (vezi pct. 4.4). Efecte hepatice Similar altor inhibitori ai HMG-CoA reductazei, la un număr mic de pacienţi trataţi cu rosuvastatină, a fost observată o creştere legată de doză a valorilor serice ale transaminazelor; majoritatea cazurilor au fost uşoare, asimptomatice şi tranzitorii. În timpul tratamentului cu anumite statine, au fost raportate următoarele evenimente adverse: -Disfuncţii sexuale -Cazuri excepţionale de boală pulmonară interstiţială, în special în timpul tratamentului de lungă durată (vezi pct. 4.4). Ratele de raportare pentru rabdomioliză, evenimente renale grave şi evenimente hepatice grave (constând, în principal, în valori serice crescute ale transaminazelor hepatice), sunt mai mari la o doză de 40 mg. Copii şi adolescenţi: Într-un studiu clinic efectuat la copii şi adolescenţi cărora li s-a administrat rosuvastatină timp de 52 de săptămâni, au fost observate mai frecvent după efort fizic sau activitate fizică intensă creşteri ale concentraţiilor plasmatice ale CK >10 x LSN şi simptome musculare, comparativ cu observaţiile din studiile clinice de la adulţi (vezi pct. 4.4). Pe de altă parte profilul de siguranţă al rosuvastatinei a fost similar la copii şi adolescenţi în comparaţie cu cel al adulţilor. Raportarea reacţiilor adverse suspectate: Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată la Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 Bucureşti 011478- RO e-mail: adr@anm.ro Website: www.anm.ro 4.9 Supradozaj Nu există un tratament specific în caz de supradozaj. Pacientul trebuie tratat simptomatic şi, în funcţie de necesităţi, trebuie iniţiate măsuri de susţinere a funcţiilor vitale. Trebuie monitorizate funcţia hepatică şi valorile concentraţiilor plasmatice ale CK. Este improbabil ca hemodializa să fie benefică. 5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE 5.1 Proprietăţi farmacodinamice Grupa farmacoterapeutică: inhibitori ai HMG-CoA reductazei, codul ATC: C10AA07 Mecanism de acţiune Rosuvastatina este un inhibitor selectiv şi competitiv al HMG-CoA reductazei, enzima limitantă de viteză, care converteşte 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A la mevalonat, un precursor al colesterolului. Principalul loc de acţiune al rosuvastatinei este ficatul, organul ţintă pentru scăderea colesterolului. 15 Rosuvastatina creşte numărul de receptori hepatici pentru LDL la nivelul suprafaţei celulare, crescând preluarea şi catabolismul LDL şi inhibă sinteza hepatică de VLDL, reducând astfel numărul total al particulelor de VLDL şi LDL. Efecte farmacodinamice Rosuvastatina reduce concentraţiile plasmatice mari ale LDL-colesterolului, colesterolului total şi trigliceridelor şi creşte concentraţia plasmatică HDL-colesterolului. De asemenea, reduce ApoB, non HDL-C, VLDL-C, VLDL-TG şi creşte ApoA-I (vezi Tabelul 3). Rosuvastatina reduce, de asemenea, raporturile LDL-C/HDL-C, C total /HDL-C, non HDL-C/HDL-C şi ApoB/ApoA-I. Tabelul 3 Răspunsul în funcţie de doza administrată, la pacienţii cu hipercolesterolemie primară (tip IIA şi IIB) (variaţia medie procentuală ajustată faţă de valoarea iniţială) Doza N LDL-C Total-C HDL-C TG nonHDL-C ApoB ApoA-I Placebo 13 -7 -5 3 -3 -7 -3 0 5 mg 17 -45 -33 13 -35 -44 -38 4 10 mg 17 -52 -36 14 -10 -48 -42 4 20 mg 17 -55 -40 8 -23 -51 -46 5 40 mg 18 -63 -46 10 -28 -60 -54 0 În decurs de 1 săptămână de la iniţierea tratamentului se obţine un efect terapeutic, iar în 2 săptămâni se obţine 90% din răspunsul maxim. Răspunsul maxim este, de obicei, atins după 4 săptămâni şi se menţine ulterior. Eficacitate clinică şi siguranţă Rosuvastatina este eficace la adulţii cu hipercolesterolemie, cu sau fără hipertrigliceridemie, indiferent de rasă, sex sau vârstă, dar şi la grupe speciale de pacienţi, cum sunt pacienţii cu diabet zaharat sau pacienţii cu hipercolesterolemie familială. Datele cumulate, obţinute din studiile de fază III, au indicat eficacitatea rosuvastatinei în tratamentul majorităţii pacienţilor cu hipercolesterolemie tip IIA şi IIB (LDL-C mediu iniţial de aproximativ 4,8 mmol/l), în scăderea valorilor până la cele ţintă, recunoscute de Societatea Europeană de Ateroscleroză (EAS; 1998); aproximativ 80% dintre pacienţii trataţi cu o doză de 10 mg au atins valoarea ţintă pentru LDL-C, recunoscută de EAS (<3 mmol/l). Într-un studiu extins, 435 de pacienţi cu hipercolesterolemie familială heterozigotă au fost trataţi cu rosuvastatină, în doze care au variat de la 20 mg la 80 mg, conform unui protocol de stabilire treptată a dozei. Toate dozele au demonstrat un beneficiu clinic asupra parametrilor lipidici şi a atingerii valorilor ţintă. După stabilirea treptată la o doză zilnică de 40 mg (12 săptămâni de tratament), LDL-C a fost redus cu 53%. 33% dintre pacienţi au atins valorile ţintă pentru LDL-C recomandate de EAS (<3 mmol/l). Într-un studiu deschis de stabilire treptată a dozei, a fost evaluat răspunsul la rosuvastatină, administrată în doze de 20-40 mg, la 42 de pacienţi cu hipercolesterolemie familială homozigotă. În populaţia generală, scăderea medie a LDL-C a fost de 22%. În studii clinice care au inclus un număr limitat de pacienţi, rosuvastatina a demonstrat o eficacitate suplimentară în scăderea trigliceridemiei, atunci când a fost utilizată în asociere cu fenofibrat şi în creşterea HDL-C atunci când a fost utilizată în asociere cu niacina (vezi pct. 4.4). Într-un studiu multicentric, dublu orb, placebo-controlat (METEOR), 984 de pacienţi cu vârsta cuprinsă între 45 şi 70 de ani, cu risc mic de boală coronariană (definit ca risc Framingham <10% pe o perioadă de 10 ani), cu valori medii ale LDL-colesterol de 4,0 mmol/l (154,5 mg/dl), dar cu ateroscleroză subclinică, detectată prin măsurarea grosimii medii a intimei arterei carotide, au fost randomizaţi administrându-se rosuvastatină 40 mg, o dată pe zi şi placebo timp de 2 ani. Rosuvastatina a încetinit în mod semnificativ progresia aterosclerozei carotidiene, evidenţiată prin măsurarea grosimii medii a intimei arterei carotide în toate cele 12 localizări de la nivelul arterelor carotide, a fost de -0,0145 mm/an (IC 95% -0,0196, -0,0093; p<0,0001), comparativ cu placebo. Modificarea faţă de valoarea iniţială, în grupul tratat cu rosuvastatină a fost de -0,0014 mm/an (-0,12%/an - 16 nesemnificativă), comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo +0,0131 mm/an (1,12%/an; p<0,0001). Până în prezent, nu s-a demonstrat o corelaţie directă între reducerea grosimii medii a intimei arterei carotide şi scăderea riscului de evenimente cardiovasculare. Populaţia înrolată în studiul METEOR a fost diagnosticată cu risc scăzut de boală coronariană şi nu reprezintă populaţia ţintă în ceea ce priveşte tratamentul cu rosuvastatina 40 mg. Doza de 40 mg va fi recomandată doar la pacienţii cu hipercolesterolemie severă şi risc cardiovascular crescut (vezi pct. 4.2). În studiul Jupiter (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin –justificare pentru utilizarea statinelor în prevenţia primară: un studiu intervenţional care evaluează efectul rosuvastatinei), a fost evaluat efectul rosuvastatinei asupra apariţiei evenimentelor majore de boală cardiovasculară aterosclerotică la 17802 subiecţi bărbaţi (≥50 de ani) şi femei (≥60 de ani). Participanţii la studiu au fost randomizaţi cu placebo (n = 8901) sau cu rosuvastatină 20 mg, o dată pe zi (n = 8901) şi au fost monitorizaţi pentru o durată medie de 2 ani. Concentraţiile de LDL-colesterol au scăzut cu 45% (p<0,001) în grupul căruia i s-a administrat rosuvastatină, comparativ grupului căruia i s-a administrat placebo. Într-o analiză post-hoc a unui subgrup de subiecţi cu risc crescut, cu scor de risc Framingham >20% (1558 subiecţi) la includere, criteriul final de evaluare compus din mortalitate de cauză cardiovasculară, accident vascular cerebral şi infarct miocardic a fost redus semnificativ (p=0,028) în grupul căruia i s-a administrat rosuvastatină comparativ cu grupul căruia i s-a administrat placebo. Reducerea riscului absolut de apariţie a evenimentelor la 1000 pacienţi - ani a fost de 8,8. Mortalitatea totală nu s-a modificat în acest grup cu risc crescut (p=0,193). Într-o analiză post-hoc a unui subgrup de pacienţi cu risc crescut, cu scor de risc SCORE ≥5% (9302 subiecţi în total) la includere (extrapolat pentru a include subiecţii cu vârsta peste 65 ani), criteriul final de evaluare compus din mortalitate de cauză cardiovasculară, accident vascular cerebral şi infarct miocardic s-a redus semnificativ (p=0,0003) în grupul căruia i s-a administrat rosuvastatină comparativ cu grupul căruia i s-a administrat placebo. Reducerea riscului absolut de apariţie a evenimentelor la 1000 pacienţi-ani a fost de 5,1. Mortalitatea totală nu s-a modificat în acest grup cu risc crescut (p=0,076). În studiul JUPITER 6,6% dintre subiecţii cărora li s-a administrat rosuvastatină şi 6,2% din grupul placebo au întrerupt tratamentul cu medicamentul în studiu din cauza unui eveniment advers. Cele mai frecvente evenimente adverse care au dus la întreruperea tratamentului au fost: mialgie (0,3% dintre subiecţii cărora li s-a administrat rosuvastatină, 0,2% dintre subiecţii cărora li s-a administrat placebo), durere abdominală (0,03% dintre subiecţii cărora li s-a administrat rosuvastatină, 0,02% dintre subiecţii cărora li s-a administrat placebo) şi erupţie cutanată (0,02% subiecţii cărora li s-a administrat rosuvastatină, 0,03% subiecţii cărora li s-a administrat placebo). Cele mai frecvente evenimente adverse care au apărut cu frecvenţă mai mare sau egală cu placebo au fost infecţii ale tractului urinar (8,7% dintre subiecţii cărora li s-a administrat rosuvastatină, 8,6% dintre subiecţii cărora li s-a administrat placebo), nazofaringită (7,6% dintre subiecţii cărora li s-a administrat rosuvastatină, 7,2% dintre subiecţii cărora li s-a administrat placebo), dureri lombare (7,6% dintre subiecţii cărora li s-a administrat rosuvastatină, 6,9% dintre subiecţii cărora li s-a administrat placebo) şi mialgii (7,6% dintre subiecţii cărora li s-a administrat rosuvastatină, 6,6% dintre subiecţii cărora li s-a administrat placebo). Copii şi adolescenţi Într-un studiu dublu-orb, randomizat, multi-centric, controlat cu placebo cu durata de 12 săptămâni (n=176, dintre care 97 bărbaţi şi 79 femei), urmat de o fază deschisă de creştere treptată a dozei, cu durata de 40 săptămâni (n=173, dintre care 96 bărbaţi şi 77 femei), pacienţilor cu vârsta cuprinsă între 10 şi 17 ani (stadiu Tanner II-IV, fete la cel puţin un an de la prima menstruaţie) cu hipercolesterolemie familială heterozigotă li s-au administrat 5, 10 sau 20 mg rosuvastatină sau placebo zilnic, timp de 12 săptămâni şi apoi rosuvastatină timp de 40 săptămâni. La intrarea în studiu, 17 aproximativ 30% dintre pacienţi aveau vârsta cuprinsă între 10 şi 13 ani şi 17%, 18%, 40%, şi 25% erau în stadiu Tanner II, III, IV şi, respectiv, V. Tratamentul cu rosuvastatină în concentraţie de 5, 10 şi 20 mg a redus LDL-C cu 38,3%, 44,6%, respectiv 50,0%, comparativ cu 0,7% pentru placebo. La sfârşitul celor 40 de săptămâni de studiu deschis de creştere a dozei până la un maxim de 20 mg o dată pe zi, 70 din 173 de pacienţi (40,5%) au atins valoarea ţintă pentru LDL-C de mai puţin de 2,8 mmol/l. După 52 săptămâni de tratament, nu au fost observate efecte asupra creşterii, greutăţii, IMC sau maturizării sexuale (vezi pct 4.4). Acest studiu (n=176) nu a fost adecvat pentru compararea evenimentelor adverse rare. Rosuvastatina a fost de asemenea studiată într-un studiu clinic deschis, cu durata de 2 ani, de creştere treptată a dozei în care au fost incluşi 198 de copii şi adolescenţi cu hipercolesterolemie familială heterozigotă, cu vârsta cuprinsă între 6 şi 17 ani (88 de sex masculin şi 110 de sex feminin, stadiile Tanner < II-V). Doza de început pentru toţi pacienţii a fost 5 mg rosuvastatină o dată pe zi. La pacienţii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 9 ani (n=64) doza maximă a putut fi crescută treptat până la 10 mg o dată pe zi iar la pacienţii cu vârsta cuprinsă între 10 şi 17 ani (n=134) până la o doză maximă de 20 mg o dată pe zi. După 24 de luni de tratament cu rosuvastatină, reducerea procentuală medie a LDL-colesterol faţă de valoarea iniţială, evaluată prin metoda celor mai mici pătrate (Least Square) a fost -43% (valoarea iniţială: 236 mg/dL, luna 24: 133 mg/dL). Pentru fiecare grupă de vârstă, reducerile procentuale medii ale LDL-colesterol faţă de valorile iniţiale, evaluate prin metoda celor mai mici pătrate (Least Squares), au fost -43% (valoarea iniţială: 234 mg/dL, luna 24:124 mg/dL), -45% 32 (valoarea iniţială: 234 mg/dL, luna 24: 124 mg/dL) şi -35% (valoarea iniţială: 241 mg/dL, luna 24:153 mg/dL) pentru grupele de vârstă 6 pâna la <10, 10 până la < 14 si respectiv 14 până la <18 ani. De asemenea, rosuvastatina 5 mg, 10 mg şi 20 mg a determinat modificări medii semnificative statistic faţă de valoarea iniţială pentru următoarele obiective secundare ale lipidelor şi lipoproteinelor: HDL- colesterol (HDL-C), colesterol total (TC), non-HDL-colesterol (non-HDL-C), LDL-colesterol (LDL- C)/HDL-colesterol (HDL-C), colesterol total (TC)/HDL-colesterol(HDL-C), trigliceride (TG)/HDL- colesterol(HDL-C), non HDL-colesterol (non-HDL-C)/HDL-colesterol (HDL-C), ApoproteinaB (ApoB), ApoproteinaB (ApoB)/ApoproteinaA-1 (ApoA-1). Aceste modificări au fost în sensul îmbunătăţirii răspunsurilor lipidice, fiind susţinute pe o perioadă de peste 2 ani. Nu s-a detectat niciun efect asupra creşterii, greutăţii, indicelui de masă corporală (BMI) sau maturizării sexuale după 24 de luni de tratament (vezi pct 4.4). Agenţia Europeană a Medicamentului a renunţat la obligaţia de a prezenta rezultatele studiilor privind utilizarea medicamentului de referinţă conţinând rosuvastatină la toate grupele de copii şi adolescenţi, în tratamentul hipercolesterolemiei familiale homozigote, dislipidemiei primare combinate (mixte) şi pentru prevenţia evenimentelor cardiovasculare (vezi pct. 4.2 pentru informaţii privind utilizarea la copii şi adolescenţi). 5.2 Proprietăţi farmacocinetice Absorbţie Concentraţiile plasmatice maxime de rosuvastatină sunt atinse după aproximativ 5 ore de la administrarea orală. Biodisponibilitatea absolută este de aproximativ 20%. Distribuţie 18 Rosuvastatina este preluată exclusiv de către ficat, care este principalul sediu al sintezei colesterolului şi al clearance-ului LDL-C. Volumul de distribuţie al rosuvastatinei este de aproximativ 134 l. Aproximativ 90% din rosuvastatină este legată de proteinele plasmatice, în principal de albumină. Metabolizare Rosuvastatina este metabolizată în proporţie mică (aproximativ 10%). Studiile de metabolizare in vitro, utilizând hepatocite umane, indică faptul că rosuvastatina este un substrat slab pentru metabolizarea prin intermediul citocromului P450. CYP2C9 este principala izoenzimă implicată, 2C19, 3A4 şi 2D6 fiind implicate într-o proporţie mai mică. Principalii metaboliţi identificaţi sunt metaboliţii N-demetil şi lactonă. Metabolitul N-demetil este cu aproximativ 50% mai puţin activ decât rosuvastatina, în timp ce forma lactonă este considerată inactivă clinic. Rosuvastatina este responsabilă de peste 90% din activitatea de inhibare a HMG-CoA reductazei circulante. Eliminare Aproximativ 90% din doza de rosuvastatină este eliminată nemodificată prin materiile fecale (incluzând substanţa activă absorbită şi neabsorbită), restul fiind excretat prin urină. Aproximativ 5% este excretată urinar, sub formă nemodificată. Timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare este de aproximativ 19 ore. Timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare nu creşte la administrarea de doze mai mari. Clearance-ul plasmatic mediu este de aproximativ 50 l/oră (coeficient de variaţie 21,7%). Similar altor inhibitori ai HMG-CoA reductazei, preluarea hepatică a rosuvastatinei implică transportorul membranar OATP-C. Acest transportor este important pentru eliminarea hepatică a rosuvastatinei. Linearitate Expunerea sistemică la rosuvastatină creşte proporţional cu doza. Nu există modificări ale parametrilor farmacocinetici, după administrarea unor doze zilnice repetate. Grupuri speciale de pacienţi Vârstă şi sex La adulţi, nu s-a înregistrat un efect clinic semnificativ al vârstei sau sexului asupra farmacocineticii rosuvastatinei. Profilul farmacocinetic al rosuvastatinei la copii şi adolescenţi cu hipercolesterolemie familială heterozigotă a fost similar cu cel de la voluntarii adulţi (vezi „Copii şi adolescenţi” mai jos). Rasă Studiile de farmacocinetică au indicat o creştere de aproximativ 2 ori a ASC şi C max medii la subiecţii asiatici (japonezi, chinezi, filipinezi, vietnamezi şi coreeni), comparativ cu cei de rasă caucaziană; asiaticii indieni prezintă o creştere de aproximativ 1,3 ori a ASC şi C max . mediane. O analiză populaţională de farmacocinetică nu a relevat diferenţe farmacocinetice clinic semnificative între grupurile de rasă caucaziană şi neagră. Insuficienţă renală Într-un studiu care a inclus pacienţi cu grade diferite de afectare renală, insuficienţa renală uşoară şi moderată nu a avut nicio influenţă asupra concentraţiilor plasmatice ale rosuvastatinei sau metabolitului N-demetil. Pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance creatinină < 30 ml/min) au prezentat o creştere de 3 ori a concentraţiei plasmatice a rosuvastatinei şi o creştere de 9 ori a concentraţiei plasmatice a metabolitului N-demetil, comparativ cu subiecţii sănătoşi. Concentraţiile plasmatice la starea de echilibru la pacienţii care efectuau hemodializă au fost cu aproximativ 50% mai mari, comparativ cu cele înregistrate la voluntari sănătoşi. Insuficienţă hepatică Într-un studiu care a inclus pacienţi cu grade diferite de afectare hepatică nu s-au înregistrat dovezi ale unei expuneri crescute la rosuvastatină, la pacienţii cu insuficienţă hepatică scor Child-Pugh ≤ 7. Cu toate acestea, doi pacienţi cu insuficienţă hepatică cu scor Child-Pugh 8 şi respectiv, 9 au prezentat o creştere a expunerii sistemice de cel puţin 2 ori, comparativ cu pacienţi cu insuficienţă hepatică cu 19 scor Child-Pugh mai mic. Nu există experienţă la pacienţi cu insuficienţă hepatică cu scor Child-Pugh peste 9. Polimorfisme genetice Dispunerea inhibitorilor de HMG-CoA reductază, inclusiv rosuvastatina, implică proteinele transportoare OATP1B1 şi BCRP. La pacienţii cu polimorfisme genetice SLCO1B1 (OATP1B1) şi/sau ABCG2 (BCRP) există un risc de expunere crescută la rosuvastatină. Polimorfismele individuale SLCO1B1 c.521CC şi ABCG2 c.421AA sunt asociate cu o creştere a expunerii la rosuvastatină (ASC), comparativ cu genotipurile SLCO1B1 c.521TT sau ABCG2 c.421CC. Genotiparea specifică nu a fost stabilită în practica clinică, dar pentru pacienţii la care se cunoaşte că au aceste tipuri de polimorfism, este recomandată o doză zilnică scăzută de rosuvastatină. Copii şi adolescenţi Două studii farmacocinetice cu rosuvastatină (administrată sub formă de comprimate) la copii şi adolescenţi cu hipercolesterolemie familială heterozigotă cu vârsta cuprinsă între 10 şi 17 ani sau 6 şi 17 ani (un total de 214 pacienţi) au demonstrat că expunerea la copii şi adolescenţi este comparabilă sau mai mică decât cea la adulţi. Expunerea la rosuvastatină a fost previzibilă în ceea ce priveşte doza şi timpul pe o perioadă de peste 2 ani. 5.3 Date preclinice de siguranţă Datele non-clinice nu au evidenţiat nici un risc special pentru om pe baza studiilor convenţionale farmacologice privind evaluarea siguranţei, toxicitatea după doze repetate, genotoxicitatea şi potenţialul carcinogen. Testele specifice pentru efectele asupra hERG nu au fost evaluate. Reacţiile adverse care nu au fost observate în studiile clinice, dar care s-au observat la animale, în cazul expunerii la doze similare celor clinice, au fost următoarele: în studiile de toxicitate după doze repetate, la şoareci, şobolani s-au observat modificări histopatologice la nivelul ficatului, care par a fi datorate acţiunii farmacologice a rosuvastatinei şi într-o mai mică măsură efecte la nivelul vezicii biliare la câini, dar nu şi la maimuţe. În plus, la doze mai mari, s-a observat toxicitate la nivelul testiculului la maimuţe şi la câini. La şobolani, într-un studiu prenatal şi postnatal, toxicitatea asupra funcţiei de reproducere a fost evidentă, manifestându-se prin reducerea taliei, greutăţii şi supravieţuirii progeniturilor. Aceste efecte au fost observate la doze materne toxice, cu expuneri sistemice de câteva ori mai mari decât nivelul terapeutic de expunere. 6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE 6.1 Lista excipienţilor Rosuvastatină Atb 5 mg comprimate filmate Nucleu Lactoză monohidrat Celuloză microcristalină Carbonat de calciu Crospovidonă tip A Stearat de magneziu Film Opadry II ® Galben 85F220102 Alcool polivinilic parţial hidrolizat Dioxid de titan (E171) Macrogol/PEG 4000 Talc Galben de chinolină (E104) Galben amurg FCF (E110) 20 Rosuvastatină Atb 10 mg comprimate filmate Nucleu Lactoză monohidrat Celuloză microcristalină Carbonat de calciu Crospovidonă tip A Stearat de magneziu Film Opadry II ® Roz 85F240097 Alcool polivinilic parţial hidrolizat Dioxid de titan (E171) Macrogol/PEG 4000 Talc Galben amurg FCF (E110) Roşu Allura AC (E129) Indigotina (carmin indigo) (E132) Rosuvastatină Atb 20 mg comprimate filmate Nucleu Lactoză monohidrat Celuloză microcristalină Carbonat de calciu Crospovidonă tip A Stearat de magneziu Film Opadry II ® Roz 85F240097 Alcool polivinilic parţial hidrolizat Dioxid de titan (E171) Macrogol/PEG 4000 Talc Galben amurg FCF (E110) Roşu Allura AC (E129) Indigotina (carmin indigo) (E132) Rosuvastatină Atb 40 mg comprimate filmate Nucleu Lactoză monohidrat Celuloză microcristalină Carbonat de calciu Crospovidonă tip A Stearat de magneziu Film Opadry II ® Alb II 85F28751 Alcool polivinilic parţial hidrolizat Dioxid de titan (E171) Macrogol/PEG 4000 Talc 6.2 Incompatibilităţi Nu este cazul. 6.3 Perioada de valabilitate 3 ani 21 6.4 Precauţii speciale pentru păstrare A se păstra la temperaturi sub 30 ○ C. 6.5 Natura şi conţinutul ambalajului Cutie cu 3 blistere din OPA-Al-PVC/Al a câte 10 comprimate filmate. Cutie cu 6 blistere din OPA-Al-PVC/Al a câte 10 comprimate filmate. Cutie cu 9 blistere din OPA-Al-PVC/Al a câte 10 comprimate filmate. Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate. 6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor Fără cerinţe speciale. Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale. 7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ Antibiotice SA Str . Valea Lupului nr 1, Iaşi 707410 România 8. NUMĂRUL (ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ 12534/2019/01-03 12535/2019/01-03 12536/2019/01-03 12537/2019/01-03 9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI Data reînnoirii autorizaţiei: Octombrie 2019 10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI Decembrie 2023