AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 13865/2021/01-02-03-04-05 Anexa 2 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Deridust 0,5 mg capsule moi 2. COMPOZIȚIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ Fiecare capsulă conţine dutasteridă 0,5 mg. Excipient cu efect cunoscut: Fiecare capsulă conţine lecitină (care poate conţine ulei de soia) (E322) Pentru lista tuturor excipienților, vezi pct. 6.1 3. FORMA FARMACEUTICĂ Capsule moi. Deridust capsule sunt capsule moi gelatinoase, oblongi, (aproximativ 16.5 x 6.5.mm) de culoare galben deschis, umplute cu lichid transparent. 4. DATE CLINICE Indicații terapeutice 4.1 Tratamentul simptomelor moderate până la severe ale hiperplaziei benigne de prostată (HBP). Reducerea riscului de retenţie acută de urină (RAU) şi a necesităţii intervenţiilor chirurgicale la pacienţii cu simptome moderate până la severe de HBP. Pentru informaţii referitoare la efectele tratamentului şi la grupele de pacienţi incluse în studiile clinice, vezi pct. 5.1. 4.2 Doze și mod de administrare Deridust poate fi administrat în monoterapie sau asociat cu medicamentul alfa-blocant, tamsulosin (0,4 mg) (vezi pct. 4.4, 4.8 si 5.1). Doze Adulţi (inclusiv vârstnici): Doza recomandată de Deridust este o capsulă moale (0,5 mg) administrată oral, zilnic, în priză unică. Capsulele moi trebuie înghițite întregi și nu trebuie mestecate sau deschise, deoarece contactul cu conținutul capsulei poate determina iritarea mucoasei orofaringiene. Capsulele pot fi administrate cu sau fără alimente. Cu toate că o ameliorare poate fi observată încă dintr-un stadiu precoce, obținerea răspunsului la tratament poate dura până la 6 luni. La vârstnici nu este necesară ajustarea dozelor. Insuficienţă renală Nu a fost studiat efectul insuficienţei renale asupra farmacocineticii dutasteridei. La pacienţii cu insuficienţă renală, nu se preconizează necesitatea ajustării dozelor (vezi pct. 5.2). Insuficienţă hepatică 1    Nu a fost studiat efectul insuficienței hepatice asupra farmacocineticii dutasteridei, prin urmare, este necesară precauție în administrarea la pacienții cu insuficiența hepatică ușoară până la moderată (vezi pct. 4.4 si pct. 5.2). La pacienții cu insuficiență hepatică severă, administrarea dutasteridei este contraindicată (vezi pct. 4.3). 4.3 Contraindicații Deridust este contraindicat la: - - - pacienţi cu hipersensibilitate la dutasteridă, la alţi inhibitori ai 5-alfa reductazei, soia, arahide sau la oricare dintre excipienții enumerați la pct. 6.1. femei, copii şi adolescenţi (vezi pct. 4.6). pacienţi cu insuficienţă hepatică severă. 4.4 Atenționări și precauții speciale pentru utilizare Tratamentul asociat trebuie prescris după o atentă evaluare a raportului beneficiu/risc, din cauza potențialului crescut de apariție a reacţiilor adverse (inclusiv insuficiența cardiacă) și după ce au fost luate în considerare opțiunile alternative de tratament, inclusiv monoterapia (vezi pct. 4.2). Acest medicament conține lecitină (poate conține ulei de soia). Dacă sunteți alergic la alune sau la soia, nu utilizați acest medicament. Insuficienţă cardiacă În două studii clinice cu durata de 4 ani, incidența insuficienței cardiace (un termen compozit al evenimentelor raportate, în primul rând insuficiența cardiacă și insuficiența cardiacă congestivă) a fost mai mare în cazul pacienților cărora li s-a administrat dutasteridă în asociere cu un alfa-blocant, în principal tamsulosin, decât în cazul pacienților cărora nu li s-a administrat această asociere. În aceste două studii clinice, incidența insuficienței cardiace a fost scazută (≤ 1%) și variabilă (vezi pct. 5.1). Efecte asupra antigenului prostatic specific (PSA) şi asupra depistării neoplasmului de prostată Tușeul rectal, precum si alte investigații pentru neoplasmul de prostată trebuie efectuate pacienților înainte de începerea tratamentului cu dutasteridă si periodic după aceea. Concentrația plasmatică a antigenului prostatic specific (PSA) reprezintă o componentă importantă în cadrul screening-ului pentru depistarea neoplasmului de prostată. Dutasterida determină scăderea concentrației plasmatice medii a PSA cu aproximativ 50% după 6 luni de tratament. La pacienții cărora li se administrează dutasteridă trebuie stabilită o nouă valoare inițială a PSA după 6 luni de tratament cu dutasteridă. Ulterior, se recomandă monitorizarea regulată a valorilor PSA. În timpul tratamentului cu dutasteridă, orice creștere confirmată de la cea mai scazută concentrație plasmatică a PSA, poate semnala prezența neoplasmului de prostată (în special neoplasm cu grad înalt) sau lipsa complianței la tratamentul cu dutasteridă și trebuie evaluată cu atenție, chiar dacă acele valori se regăsesc în intervalul normal de valori pentru bărbații la care nu se administrează tratament cu un inhibitor al 5-alfa reductazei (vezi pct. 5.1). În scopul interpretării unei valori a PSA pentru un pacient care este tratat cu dutasteridă, trebuie urmărite și valorile anterioare ale PSA, pentru a fi comparate. Tratamentul cu dutasteridă nu interferă cu utilizarea PSA ca instrument ajutător în diagnosticarea neoplasmului de prostată după ce a fost stabilită o nouă valoare inițială (vezi pct. 5.1). Concentrațiile plasmatice totale ale PSA revin la valoarea inițială în decurs de șase luni de la întreruperea tratamentului. Raportul PSA liber/PSA total rămâne constant, chiar sub influența tratamentului cu dutasteridă. La barbații la care se administrează dutasteridă, dacă medicii aleg utilizarea fracției libere a PSA în depistarea neoplasmului de prostată, nu pare să fie necesară ajustarea valorilor acestuia. Neoplasm de prostată şi tumori cu grad înalt Rezultatele unui studiu clinic (studiul REDUCE) efectuat la barbați cu risc crescut de neoplasm, de prostată, a arătat o mai mare incidență a neoplasmelor de prostată cu scor Gleason 8 – 10 la barbații tratați cu dutasteridă, comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo. Nu este clară legatura dintre administrarea de dutasteridă și neoplasmul de prostată cu grad înalt. Barbații la care se administrează dutasteridă trebuie 2    evaluați în mod regulat pentru riscul de apariție a neoplasmului de prostată, incluzând testarea PSA (vezi pct. 5.1). Capsule care prezintă scurgeri Dutasterida se absoarbe cutanat, de aceea femeile, copiii şi adolescenţii trebuie să evite contactul cu capsulele care prezintă scurgeri (vezi pct. 4.6). Dacă se realizează un contact cu capsulele care prezintă scurgeri, zona de contact trebuie spălată imediat cu apă şi săpun. Insuficienţă hepatică La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu a fost studiată administrarea dutasteridei. La pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată, administrarea dutasteridei se va face cu precauţie (vezi pct. 4.2, pct. 4.3 şi pct. 5.2). Neoplasm mamar Neoplasmul mamar a fost raportat la pacienții de sex masculin la care s-a administrat dutasterida în timpul studiilor clinice (vezi pct. 5.1) precum si dupa punerea pe piață. Medicii trebuie să instruiască pacienții să raporteze imediat orice modificări la nivelul țesutului mamar, cum sunt turgescența sânilor sau scurgeri la nivelul mameloanelor. În prezent, nu este clar dacă există o legatură între apariția neoplasmului mamar la pacienții de sex masculin si utilizarea pe termen lung a dutasteridei. 4.5 Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune Pentru informaţii referitoare la scăderea valorilor concentraţiilor plasmatice ale PSA în timpul tratamentului cu dutasteridă şi recomandări cu privire la investigaţiile pentru depistarea neoplasmului de prostată, vezi pct. 4.4. Efectele altor medicamente asupra farmacocineticii dutasteridei Administrarea concomitentă cu inhibitori ai izoenzimei CYP3A4 şi/sau inhibitori ai glicoproteinei P: Dutasterida este eliminată în principal prin metabolizare. Studiile in vitro indică faptul că această metabolizare este catalizată de către izoenzimele CYP3A4 şi CYP3A5. Nu au fost efectuate studii specifice de interacţiune cu inhibitorii potenţi ai izoenzimei CYP3A4. Cu toate acestea, într-un studiu farmacocinetic populaţional, concentraţiile plasmatice ale dutasteridei au fost în medie de 1,6 ori până la respectiv de 1,8 ori mai mari la un număr mic de pacienţi trataţi concomitent cu verapamil sau diltiazem (inhibitori moderaţi ai izoenzimei CYP3A4 şi inhibitori ai glicoproteinei P), decât la alţi pacienţi. Administrarea concomitentă pe termen lung a dutasteridei cu inhibitori potenţi ai izoenzimei CYP3A4 (de exemplu ritonavir, indinavir, nefazodonă, itraconazol, ketoconazol administrat pe cale orală) poate determina creşterea concentraţiilor plasmatice ale dutasteridei. Nu se aşteaptă inhibarea ulterioară a 5-alfa reductazei la expuneri crescute la dutasteridă. Cu toate acestea, dacă sunt observate reacţii adverse, poate fi luată în considerare reducerea frecvenţei de administrare a dutasteridei. Trebuie remarcat că în cazul inhibării enzimatice, timpul de înjumătăţire plasmatică lung poate fi prelungit suplimentar şi până la atingerea unei noi concentraţii plasmatice la starea de echilibru pot să treacă mai mult de 6 luni de tratament concomitent. Administrarea a 12 g colestiramină la o oră după administrarea unei doze unice de 5 mg dutasteridă nu a modificat farmacocinetica dutasteridei. Efectele dutasteridei asupra farmacocineticii altor medicamente Dutasterida nu a avut efect asupra farmacocineticii warfarinei şi digoxinei. Aceasta indică faptul că dutasterida nu inhibă/induce izoenzima CYP2C9 sau glicoproteina P transportoare. Studiile de interacţiune efectuate in vitro indică faptul că dutasterida nu inhibă enzimele CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 sau CYP3A4. În cadrul unui studiu restrâns (N=24) cu durata de două săptămâni, efectuat la voluntari sănătoşi, dutasterida (0,5 mg zilnic) nu a avut efect asupra farmacocineticii tamsulosinului sau a terazosinului. De asemenea, nu a existat nicio dovadă de interacţiune farmacodinamică în acest studiu. 4.6 Fertilitatea, sarcina și alăptarea 3    Este contraindicată administrarea dutasteridei la femei. Sarcina Similar altor inhibitori ai 5-alfa reductazei, dutasterida inhibă conversia testosteronului în dihidrotestosteron şi, în cazul administrării la o gravidă al cărei făt este de sex masculin, poate inhiba dezvoltarea organelor genitale externe ale acestuia (vezi pct. 4.4). Cantităţi mici de dutasteridă au fost regăsite în sperma subiecţilor la care s-au administrat 0,5 mg dutasteridă pe zi. Nu se cunoaşte dacă un făt de sex masculin va fi afectat în cazul expunerii mamei la sperma unui pacient tratat cu dutasteridă (risc care este mai mare în timpul primelor 16 săptămâni de sarcină). Similar celorlalţi inhibitori ai 5-alfa reductazei, în cazul în care partenera pacientului este sau poate fi gravidă, se recomandă ca pacientul să evite expunerea partenerei la spermă prin utilizarea unui prezervativ. Pentru informaţii referitoare la datele preclinice, vezi pct. 5.3. Alăptarea La om, nu se cunoaște dacă dutasterida se excretă în laptele matern. Fertilitatea Există rapoarte care indică afectarea caracteristicilor spermei de către dutasteridă (reducere a numărului de spermatozoizi, a volumului seminal şi a motilităţii spermatozoizilor) la bărbaţi sănătoşi (vezi pct. 5.1). Posibilitatea reducerii fertilităţii masculine nu poate fi exclusă. Efecte asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje 4.7 Având în vedere proprietăţile farmacodinamice ale dutasteridei, nu este de aşteptat ca tratamentul cu dutasteridă să influenţeze capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. 4.8 Reacții adverse Dutasterida în monoterapie În studiile clinice de fază III, controlate cu placebo, aproximativ 19% din cei 2167 pacienţi la care s-a administrat dutasteridă pe o perioadă de 2 ani, au dezvoltat reacţii adverse în decursul primului an de tratament. Majoritatea reacţiilor au fost uşoare până la moderate şi au apărut la nivelul aparatului reproducător. Nu a fost evidenţiată nicio modificare în profilul reacţiilor adverse în următorii 2 ani, în cadrul studiilor deschise extinse. Următorul tabel arată reacţiile adverse rezultate din studiile clinice controlate şi din experienţa de după punerea pe piaţă a medicamentului. Reacţiile adverse enumerate din cadrul studiilor clinice sunt evenimente pe care investigatorul le-a considerat asociate medicamentului (cu incidenţă mai mare sau egală cu 1%) raportate cu incidenţă mai mare la pacienţii trataţi cu dutasteridă comparativ cu grupurile la care s-a administrat placebo, în decursul primului an de tratament. Reacţiile adverse rezultate din experienţa de după punerea pe piaţă a medicamentului au provenit din raportările spontane după punerea pe piaţă a medicamentului; prin urmare, incidenţa reală a acestora nu este cunoscută: Foarte frecvente (≥ 1/10); frecvente (≥ 1/100, < 1/10); mai puţin frecvente (≥ 1/1000, < 1/100); rare (≥1/10000, < 1 /1000); foarte rare (<1/10000); cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile). Aparate, organe sisteme şi Reacţii adverse Incidenţă rezultată din studiile clinice Incidenţa în primul an de tratament (n=2167) Incidenţa în timpul celui de al doilea tratament (n=1744) an de Tulburări ale aparatului genital şi sânului Impotenţă* Alterare a (scădere) libidoului* Tulburări de ejaculare* 6,0% 3,7% 1,8% 1,7% 0,6% 0,5% 4    Tulburări la nivelul sânilor+ Tulburări ale sistemului imunitar Reacţii alergice, inclusiv erupţie cutanată tranzitorie, prurit, urticarie, edem localizat şi angioedem 1,3% 1,3% Incidenţă estimată din datele după punerea pe piaţă a medicamentului Cu frecvenţă necunoscută Tulburări psihice Stare depresivă Cu frecvenţă necunoscută Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Alopecie (în principal căderea părului de pe suprafaţa corpului), hipertricoză Mai puţin frecventă Tulburări ale aparatului genital şi sânului Durere şi tumefiere la nivelul testiculelor Cu frecvenţă necunoscută * Aceste reacţii adverse de natură sexuală sunt asociate cu tratamentul cu dutasteridă (incluzând administrarea în monoterapie şi în asociere cu tamsulosin). Aceste reacţii adverse pot persista şi după încetarea tratamentului. Rolul dutasteridei în această persistenţă nu este cunoscut. + include mărirea sânilor şi sensibilitate la nivelul sânilor. Dutasterida administrată concomitent cu alfa-blocantul tamsulosin Datele colectate pe o perioadă de 4 ani din studiul CombAT, care a comparat utilizarea de dutasteridă în doză de 0,5 mg (n=1623) şi tamsulosin în doză de 0,4 mg (n=1611), administrate o dată pe zi, în monoterapie şi în asociere (n=1610), au arătat că incidenţa oricărei reacţii adverse pe care investigatorul a considerat-o asociată medicamentului, în cadrul primului, celui de-al doilea, al treilea şi al patrulea an de tratament a fost de 22%, 6%, 4% şi respectiv 2% pentru asocierea dutasteridă/tamsulosin, de 15%, 6%, 3% şi respectiv 2% pentru dutasteridă în monoterapie şi de 13%, 5%, 2% şi respectiv 2% pentru tamsulosin în monoterapie. Cea mai mare incidenţă a reacţiilor adverse, în cadrul tratamentului asociat, în primul an de tratament, a fost determinată de incidenţa mai mare a tulburărilor la nivelul aparatului reproducător, în special tulburări de ejaculare, observate la acest grup. Următoarele reacţii adverse pe care investigatorul le-a considerat asociate medicamentului au fost raportate cu o incidenţă mai mare sau egală cu 1% în timpul primului an de tratament în cadrul studiului CombAT; incidenţa acestor reacţii adverse pe parcursul celor 4 ani de tratament este prezentată în tabelul de mai jos: Aparate, sisteme şi organe Tulburări ale sistemului nervos Tulburări cardiace Reacţii adverse Administrare concomitentăa (n) Dutasteridă Tamsulosin Ameţeli Administrare concomitentăa Dutasteridă Tamsulosin Insuficienţă cardiacă (criteriu compozit b ) Administrare concomitentăa Dutasteridă 5  Incidenţa pe durata perioadei de tratament Anul 2 Anul 1 Anul 3 Anul 4 (n=1610) (n=1623) (n=1611) (n=1428) (n=1464) (n=1468) (n=1283) (n=1325) (n=1281) (n=1200) (n=1200) (n=1112) 1,4% 0,7% 1,3% 0,1% 0,1% 0,4% <0,1% <0,1% <0,1% 0,20% <0,1% 0% 0,2% 0,4% 0,2% 0,2% <0,1% 0,1% <0,1% 0%   Tamsulosin Impotenţăc Administrare concomitentăa Dutasteridă Tamsulosin a Alterare libidouluic Administrare concomitentăa Dutasteridă Tamsulosin (scădere) Tulburări de ejacularec Administrare concomitentăa Dutasteridă Tamsulosin Tulburări la nivelul sânilord Tulburări ale aparatului genital şi sânului, Tulburări psihice, Investigaţii diagnostice 0,1% <0,1% 0,4% 0,2% 6,3% 5,1% 3,3% 5,3% 3,8% 2,5% 9,0% 1,5% 2,7% 1,8% 0,9% 0,4% 1,6% 1,0% 0,6% 0,6% 0,3% 1,1% 0,8% 0,2% 0% 1,0% 0,7% 0,2% 0,2% 0% <0,1% 1,0% 0,5% <0,1% 0,5% 0,5% 0,2% 0,2% 0,3% 0,3% 2,1% 0,8% 0,9% 0,6% Administrare concomitentăa Dutasteridă Tamsulosin 1,7% 0,8% 0,5% 0,2% 1,2% 0,4% 0,7% 0% a Administrare concomitentă = dutasteridă 0,5 mg în doză unică zilnică plus tamsulosin 0,4 mg în doză unică zilnică. b Criteriul compozit de „insuficienţă cardiacă” constă din insuficienţă cardiacă congestivă, insuficienţă cardiacă, insuficienţă ventriculară stângă, insuficienţă cardiacă acută, şoc cardiogen, insuficienţă ventriculară stângă acută, insuficienţă ventriculară dreaptă acută, insuficienţă ventriculară, insuficienţă cardiopulmonară, cardiomiopatie congestivă. c Aceste reacţii adverse de natură sexuală sunt asociate cu tratamentul cu dutasteridă (incluzând monoterapie şi combinaţie cu tamsulosin). Aceste reacţii adverse pot persista şi după încetarea tratamentului. Rolul dutasteridei în această persistenţă este necunoscut. d Include sensibilitate la nivelul sânilor şi mărire a sânilor. Alte date Studiul clinic REDUCE a arătat o mai mare incidenţă a neoplasmelor de prostată cu scor Gleason 8 – 10 la bărbaţii trataţi cu dutasteridă, comparativ cu placebo (vezi pct. 4.4 şi 5.1). Nu s-a stabilit dacă rezultatele acestui studiu au fost influenţate de efectul dutasteridei de reducere a volumului prostatei sau de factorii asociaţi studiului. În timpul studiilor clinice şi în timpul utilizării după punerea pe piaţă a fost raportată următoarea reacţie adversă: neoplasm mamar la pacienţii de sex masculin (vezi pct. 4.4). Raportarea reacțiilor adverse suspectate Raportarea reacțiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România http://www.anm.ro. Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 București 011478- RO Tel: + 4 0757 117 259 Fax: +4 0213 163 497 6    e-mail: adr@anm.ro. 4.9 Supradozaj În cadrul studiilor cu dutasteridă efectuate la voluntari, a fost administrată timp de 7 zile o doză zilnică unică de până la 40 mg dutasteridă (de 80 de ori mai mare decât doza terapeutică) fără probleme semnificative de siguranţă. În cadrul studiilor clinice, au fost administrate doze de 5 mg dutasteridă zilnic, timp de 6 luni, fără să fie observate reacţii adverse suplimentare faţă de cele care apar la doze terapeutice de 0,5 mg dutasteridă. Nu există un antidot specific pentru dutasteridă, prin urmare, în cazul suspiciunii de supradozaj, trebuie administrat tratament simptomatic şi de susţinere adecvat. 5. PROPRIETĂȚI FARMACOLOGICE 5.1 Proprietăți farmacodinamice Grupa farmacoterapeutică: inhibitori ai testosteron 5-alfa-reductazei, codul ATC: G04C B02. Dutasterida reduce valorile circulante de dihidrotestosteron (DHT) prin inhibarea ambelor izoenzime, de tip 1 şi tip 2 ale 5 α-reductazei, care sunt responsabile pentru conversia testosteronului în DHT. Dutasterida în monoterapie Efecte asupra DHT/testosteronului: Efectul dozelor zilnice de dutasteridă de reducere a valorilor DHT este dependent de doză şi este observat într-un interval de 1-2 săptămâni (reducere de 85%, respectiv 90%). La pacienţii cu HBP trataţi cu 0,5 mg dutasteridă pe zi, scăderea medie a concentraţiei plasmatice a DHT a fost de 94% la 1 an şi de 93% la doi ani şi creşterea medie a concentraţiei plasmatice a testosteronului a fost de 19% atât la 1 an, cât şi la doi ani de tratament. Efecte asupra volumului prostatei: La o lună de la iniţierea tratamentului, au fost detectate reduceri semnificative ale volumului prostatei şi acestea au continuat până în luna 24 (p<0,001). Dutasterida a determinat o reducere medie a volumului total al prostatei de 23,6% (de la 54,9 ml iniţial, la 42,1 ml) în luna 12, comparativ cu o reducere medie de 0,5% (de la 54,0 ml la 53,7 ml) la grupul la care s-a administrat placebo. De asemenea, au apărut reduceri semnificative (p<0,001) ale volumului zonei tranziţionale a prostatei la o lună, continuând până în luna 24, cu o reducere medie a volumului zonei tranziţionale a prostatei de 17,8% (de la 26,8 ml iniţial, la 21,4 ml) la grupul tratat cu dutasteridă, comparativ cu o creştere medie de 7,9% (de la 26,8 ml la 27,5 ml) la grupul la care s-a administrat placebo, în luna 12. Reducerea volumului prostatei observată în decursul primilor 2 ani de tratament dublu-orb s-a menţinut şi pe parcursul a încă doi ani de studii extinse deschise. Reducerea dimensiunilor prostatei determină ameliorarea simptomelor şi scăderea riscului de RAU (retenţie acută de urină) sau a necesităţii intervenţiilor chirurgicale pentru HBP. Eficacitate şi siguranţă clinică În trei studii de eficacitate principală, dublu-orb, controlate cu placebo, multinaţionale, multicentrice, cu durata de 2 ani, a fost evaluată administrarea de dutasteridă 0,5 mg pe zi sau placebo la 4325 subiecţi de sex masculin cu simptome moderate până la severe de HBP, care au avut volumul prostatei >30 ml şi valori ale ASP în intervalul 1,5-10 ng/ml. Studiile au fost apoi continuate cu un studiu extensiv deschis până la 4 ani, la care au participat toţi pacienţii rămaşi în studiu, cărora li s-a administrat aceleaşi doze de dutasteridă de 0,5 mg. 37% dintre pacienţii la care s-a administrat placebo – randomizaţi şi 40% dintre pacienţii trataţi cu dutasteridă – randomizaţi iniţial au rămas în studiu la 4 ani. Majoritatea (71%) din cei 2340 subiecţi din studiul extins deschis au urmat tratamentul încă 2 ani până la sfârşitul studiului. Cei mai importanţi parametri de eficacitate clinică au fost Indexul Simptomelor al Asociaţiei Americane de Urologie (American Urological Association Symptom Index - AUA-SI), debitul urinar maxim (Qmax) şi incidenţa retenţiei acute de urină şi a necesităţii intervenţiei chirurgicale pentru HBP. AUA-SI este un chestionar cu şapte puncte referitor la simptomele HBP, cu un scor de maximum 35. La momentul iniţial, scorul mediu a fost de aproximativ 17. După şase luni, un an şi doi ani de tratament, grupul la care s-a administrat placebo a prezentat o ameliorare medie de 2,5, 2,5, respectiv 2,3 puncte, în timp ce 7    grupul tratat cu dutasteridă a prezentat o ameliorare medie de 3,2, 3,8, respectiv 4,5 puncte. Diferenţele dintre grupuri au fost semnificative statistic. Ameliorarea observată în cadrul AUA-SI în primii 2 ani ai tratamentului dublu-orb a continuat şi în următorii 2 ani ai studiilor extinse deschise. Debitul urinar maxim (Qmax): Iniţial, valoarea medie a Qmax a fost de aproximativ 10 ml/sec (normal, Qmax≥15 ml/sec). După unul şi doi ani de tratament, în cazul grupului la care s-a administrat placebo, debitul s-a îmbunătăţit cu 0,8, respectiv 0,9 ml/sec şi în cazul grupului tratat cu dutasteridă cu 1,7, respectiv 2,0 ml/sec. Diferenţa dintre cele două grupuri a fost semnificativă statistic, din luna 1 până în luna 24. Creşterea debitului urinar maxim observată pe parcursul primilor 2 ani ai tratamentului dublu-orb a continuat şi în următorii 2 ani ai studiilor extinse deschise. Retenţia urinară acută şi necesitatea intervenţiei chirurgicale După doi ani de tratament, incidenţa RAU a fost de 4,2% în grupul la care s-a administrat placebo, comparativ cu 1,8% în grupul tratat cu dutasteridă (reducerea riscului cu 57%). Această diferenţă este semnificativă statistic şi înseamnă că 42 pacienţi (ÎI 95%: 30-73) trebuie trataţi pentru doi ani, pentru a evita un caz de RAU. După doi ani, incidenţa necesităţii intervenţiilor chirurgicale pentru HBP a fost de 4,1% în grupul la care s- a administrat placebo şi de 2,2 % în grupul tratat cu dutasteridă (reducerea riscului cu 48%). Această diferenţa este semnificativă statistic şi înseamnă că 51 pacienţi (ÎI 95%: 33-109) trebuie trataţi timp de doi ani pentru a evita o intervenţie chirurgicală. Distribuţia pilozităţii În timpul studiilor de fază III, efectul dutasteridei asupra distribuţiei pilozităţii nu a fost studiat specific; cu toate acestea, la pacienţii cu alopecie de tip masculin (alopecie androgenică masculină), inhibitorii 5-alfa reductazei ar putea reduce pierderea părului şi pot induce creşterea părului. Funcţia tiroidiană: Funcţia tiroidiană a fost evaluată în cadrul unui studiu cu durata de 1 an, la voluntari sănătoşi. La sfârşitul primului an de tratament cu dutasteridă, concentraţiile plasmatice ale tiroxinei libere au fost stabile, dar valorile TSH au fost uşor crescute (cu 0,4 MCIU/ml), comparativ cu placebo. Cu toate acestea, în timp ce valorile TSH au fost variabile, intervalele TSH medii (1,4-1,9 MCIU/ml) au rămas în limite normale (0,5- 5/6 MCIU/ml), valorile tiroxinei libere au fost stabile în limitele normale şi similare atât pentru administrarea placebo, cât şi a dutasteridei; modificările TSH nu au fost considerate semnificative clinic. În toate studiile clinice, nu au existat date care să sugereze că dutasterida afectează funcţia tiroidiană. Neoplasmul mamar: În cadrul studiilor clinice cu durata de 2 ani, care au asigurat o expunere la dutasteridă de 3374 pacienţi-ani, la momentul înrolării în studiul extins deschis cu durata de 2 ani, au existat 2 cazuri de neoplasm mamar la pacienţi trataţi cu dutasteridă şi 1 caz la un pacient la care s-a administrat placebo. În cadrul studiilor clinice cu durata de 4 ani CombAT şi REDUCE, care au asigurat o expunere la dutasteridă de 17489 pacienţi-ani şi o expunere la asocierea dutasteridă-tamsulosin de 5027 pacienţi-ani, nu s-a raportat nici un caz de neoplasm mamarîn niciunul dintre grupele de tratament. În prezent, nu este clar dacă există o relaţie cauză-efect între apariţia neoplasmului mamar la pacienţii de sex masculin şi utilizarea pe termen lung a dutasteridei. Efecte asupra fertilităţii masculine Efectele dutasteridei (0,5 mg pe zi) asupra caracteristicilor spermei au fost evaluate într-un studiu la voluntari sănătoşi cu vârsta cuprinsă între 18 şi 52 de ani (n=27 la care s-a administrat dutasteridă şi n=23 la care s-a administrat placebo), pe durata a 52 de săptămâni de tratament şi 24 de săptămâni de urmărire după tratament. La 52 de săptămâni, reducerea procentuală medie faţă de valoarea iniţială a numărului total de spermatozoizi, a volumului spermatic şi a motilităţii spermatozoizilor a fost de 23%, 26%, respectiv 18% în grupul tratat cu dutasteridă faţă de valoarea iniţială din grupul la care s-a administrat placebo. Concentraţia spermei şi morfologia spermatozoizilor nu au fost modificate. După 24 de săptămâni de urmărire după tratament, valoarea medie procentuală a numărului total de spermatozoizi rămăsese cu 23% mai mică decât valoarea iniţială. Cu toate că valorile medii ale parametrilor la toate momentele au rămas în intervalul normal 8    şi nu au îndeplinit criteriul predefinit pentru o modificare clinic semnificativă (30%), doi subiecţi din grupul de tratament cu dutasteridă au avut scăderi mai mari de 90% faţa de valoarea iniţială la 52 de săptămâni, cu o revenire parţială în săptămâna 24 după tratament. Posibilitatea reducerii fertilităţii masculine nu poate fi exclusă. Dutasterida administrată concomitent cu alfa-blocantul tamsulosin Într-un studiu randomizat dublu-orb, cu grupuri paralele, multinaţional, multicentric (studiul CombAT), au fost evaluate administrarea de dutasteridă 0,5 mg pe zi (n=1623), tamsulosin 0,4 mg pe zi (n=1611) sau asocierea dutasteridă 0,5 mg cu tamsulosin 0,4 mg (n=1610), la subiecţi de sex masculin cu simptome moderate până la severe de HBP, care au avut volumul prostatei ≥30 ml şi valori ale ASP în intervalul 1,5- 10 ng/ml. Aproximativ 53 % dintre subiecţi fuseseră trataţi anterior cu un inhibitor de 5-alfa-reductază sau li se administrase tratament cu un alfa-blocant. Criteriul principal final de eficacitate în decursul primilor 2 ani de tratament, a fost modificarea Scorului Internaţional al Simptomelor Prostatei (International Prostate Symptom Score-IPSS), un instrument de măsurare cu 8 întrebări, bazat pe AUA-SI, care include şi o întrebare suplimentară asupra calităţii vieţii. Criteriilele secundare de eficacitate, la doi ani, au inclus debitul urinar maxim (Qmax) şi volumul prostatei. Tratamentul asociat a atins semnificaţie statistică la nivelul Scorului Internaţional al Simptomelor Prostatei (International Prostate Symptom Score - IPSS) comparativ cu monoterapia cu dutasteridă din luna a treia şi comparativ cu monoterapia cu tamsulosin din luna a noua. Pentru Qmax tratamentul asociat a atins semnificaţie statistică comparativ atât cu monoterapia cu dutasteridă cât şi cu monoterapia cu tamsulosin din luna 6. Criteriul principal de eficacitate, la 4 ani de tratament, a fost timpul până la primul eveniment de RAU sau de intervenţie chirurgicală pentru HBP. După 4 ani de tratament, tratamentul asociat a redus semnificativ statistic riscul de RAU sau necesitatea intervenţiei chirurgicale pentru HBP (65,8% reducere a riscului p<0,001 [95% IÎ 54,7% până la 74,1%]) comparativ cu tamsulosin administrat în monoterapie. Incidenţa RAU sau a necesităţii intervenţiei chirurgicale pentru HBP, în anul 4, a fost de 4,2% pentru tratamentul asociat şi de 11,9% pentru monoterapia cu tamsulosin (p<0,001). Comparativ cu monoterapia cu dutasteridă, tratamentul asociat a redus riscul de RAU sau necesitatea intervenţiei chirurgicale pentru HBP cu 19,6 % (p=0,18 [95% IÎ – 10,9% până la 41,7%]). Incidenţa RAU sau a necesităţii intervenţiei chirurgicale pentru HBP în anul 4 a fost de 4,2% pentru tratamentul asociat şi de 5,2 % pentru monoterapia cu dutasteridă. Criteriile secundare de eficacitate, după 4 ani de tratament, au inclus timpul până la progresia clinică (definită ca: scăderea Scorului Internaţional al Simptomelor Prostatei cu ≥ 4 puncte, evenimente de RAU cauzate de HBP, incontinenţă, infecţii ale tractului urinar (ITU) şi insuficienţă renală), modificări ale Scorului Internaţional al Simptomelor Prostatei (International Prostate Symptom Score-IPSS), debitul urinar maxim (Qmax) şi volumul prostatei. Rezultatele după 4 ani de tratament sunt prezentate mai jos: Parametrul Momentul evaluarii Dutasteridă Tamsulosin Asocierea celor două medicamente RAU sau intervenţie chirurgicală pentru HBP (%) Incidenţa la Luna 48 4,2 5,2 Progresia clinică* (%) IPSS (unităţi) Qmax (mL/sec) Volumul prostatei (ml) Luna 48 [Valoarea iniţială] Luna 48 (modificare faţă de valoarea iniţială) [Valoarea iniţială] Luna 48 (modificare faţă de valoarea iniţială) [Valoarea iniţială] Luna 48 (modificare procentuală faţă de valoarea iniţială) 12,6 [16,6] -6,3 [10,9] 2,4 [54,7] -27,3 b 17,8 [16,4] -5,3b [10,6] 2,0 [54,6] -28,0 a 11,9 a 21,5 [16,4] -3,8a [10,7] 0,7a [55,8] +4,6a 9    Volumul zonei de tranziţie a prostatei (ml)# Indexul HBP (BPH Impact Index-BII) (unităţi) IPSS Întrebarea 8 (starea de sănătate raportată la HBP) (unităţi) [Valoarea iniţială] Luna 48 (modificare procentuală faţă de valoarea iniţială) [27,7] -17,9 [Valoarea iniţială] Luna 48 (modificare faţă de valoarea iniţială) [Baseline] Luna 48 (modificare faţă de valoarea iniţială) [5,3] -2,2 [3,6] -1,5 [30,3] -26,5 [5,3] b -1,8 [3,6] -1,3b [30,5] 18,2a [5,3] -1,2a [3,6] -1,1a Valorile iniţiale sunt valori medii şi modificările faţă de valoarea iniţială reprezintă schimbări medii ajustate. * Progresia clinică a fost definită ca o combinaţie a: deteriorarea IPSS cu ≥ 4 puncte, evenimente de RAU cauzate de HBP, incontinenţă, ITU şi insuficienţă renală. # Determinată la centrele selectate (13% din pacienţii randomizaţi). a Tratamentul asociat a atins semnificaţie statistică (p<0,001) comparativ cu monoterapia cu tamsulosin la luna 48. b Tratamentul asociat a atins semnificaţie statistică (p<0,001) comparativ cu monoterapia cu dutasteridă la luna 48 Insuficienţă cardiacă: Într-un studiu HBP cu durata de 4 ani, de evaluare a administrării de dutasteridă în asociere cu tamsulosin la 4844 bărbaţi (studiul CombAT), incidenţa termenului compozit de insuficienţă cardiacă în cazul grupului căruia i s-a administrat tratamentul asociat (14/1610, 0,9%) a fost mai mare decât în cazul celorlalte grupuri cărora li s-a administrat monoterapie: dutasteridă (4/1623, 0,2%) şi tamsulosin (10/1611, 0,6%). Într-un alt studiu cu durata de 4 ani efectuat la 8231 bărbaţi cu vârste cuprinse între 50 şi 75 de ani, cu un rezultat anterior negativ al biopsiei pentru neoplasm de prostată şi cu valori iniţiale ale PSA cuprinse între 2,5 ng/ml şi 10 ng/ml în cazul bărbaţilor cu vârste cuprinse între 50 şi 60 de ani, sau între 3 ng/ml şi 10 ng/ml în cazul bărbaţilor cu vârsta mai mare de 60 de ani (studiul REDUCE), s-a observat o incidenţă mai mare a termenului compozit de insuficienţă cardiacă la subiecţii trataţi cu 0,5 mg dutasteridă în doză unică zilnică (30/4105, 0,7%) comparativ cu subiecţii la care s-a administrat placebo (16/4126, 0,4%). O analiză post-hoc a acestui studiu a arătat o incidenţă mai mare a termenului compozit de insuficienţă cardiacă la subiecţii la care se administrează concomitent dutasteridă şi un alfa blocant (12/1152, 1,0%) comparativ cu subiecţii trataţi doar cu dutasteridă, fără administrare de alfa blocant (18/2953, 0,6%) sau faţă de cei la care sa administrat placebo şi un alfa blocant (1/1399, <0,1%) sau cei la care s-a utilizat placebo, fără administrare de alfa blocant (15/2727, 0,6%) (vezi pct. 4.4). Neoplasm de prostată şi tumori cu grad înalt Într-un studiu cu durata de 4 ani, la care s-a comparat administrarea de dutasteridă şi de placebo, efectuat la 8231 bărbaţi cu vârste cuprinse între 50 şi 75 de ani, cu un rezultat anterior negativ al biopsiei pentru neoplasm de prostată şi cu valori iniţiale ale PSA cuprinse între 2,5 ng/ml şi 10 ng/ml în cazul bărbaţilor cu vârste cuprinse între 50 şi 60 de ani, sau între 3 ng/ml şi 10 ng/ml în cazul bărbaţilor cu vârsta mai mare de 60 de ani (studiul REDUCE), pentru 6706 subiecţi au fost disponibile rezultate ale biopsiei prin puncţie pentru neoplasm de prostată (în principal specificate în protocol) pentru analizare în scopul determinării scorului Gleason. În studiu au fost diagnosticaţi cu neoplasm de prostată 1517 subiecţi. Majoritatea cazurilor de neoplasm de prostată detectabile prin biopsie în ambele grupuri de tratament au fost diagnosticate ca fiind cu grad mic (scor Gleason 5-6, 70%). În grupul tratat cu dutasteridă a fost observată o incidenţă mai mare a neoplasmelor de prostată cu scor Gleason 8-10 (n=29, 0,9%) comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo (n=19, 0,6%) (p=0,15). În primii 2 ani de studiu (anii 1-2), numărul de subiecţi cu neoplasme scor Gleason 8-10 a fost similar în grupul tratat cu dutasteridă (n=17, 0,5%) şi în grupul la care s-a administrat placebo (n=18, 0,5%). În anii 3-4 de studiu, au fost diagnosticate mai multe cazuri de neoplasm, scor Gleason 8-10 în grupul tratat cu dutasteridă (n=12, 0,5%) comparativ cu grupul la care s-a administrat placebo (n=1,< 0,1%) (p=0,0035). Nu sunt disponibile date referitoare la bărbaţii cu risc de neoplasm de prostată trataţi cu dutasteridă pe o perioadă mai mare de 4 ani. Procentul de subiecţi diagnosticaţi cu neoplasme scor Gleason 8-10 a fost consistent în decursul perioadelor de timp ale studiului (anii 1-2 şi anii 3-4) în grupul tratat cu dutasteridă (0,5% în fiecare 10    perioadă de timp), în timp ce în grupul la care s-a administrat placebo, procentul de subiecţi diagnosticaţi cu neoplasme scor Gleason 8-10 a fost mai mic în anii 3-4 de studiu (<0,1%) decât în anii 1-2 de studiu (0,5%) (vezi pct. 4.4). Nu a fost observată nicio diferenţă în ceea ce priveşte incidenţa neoplasmelor cu scor Gleason 7-10 (p=0,81). Într-un studiu HBP cu durata de 4 ani (CombAT), în care biopsia nu a fost specificată în protocolul de studiu şi toate diagnosticele de neoplasm de prostată s-au bazat pe biopsii solicitate de investigatori, incidenţele de apariţie ale neoplasmului cu scor Gleason 8-10 au fost de 0,5% (n=8) în cazul tratamentului cu dutasteridă, de 0,7% (n=11) în cazul tratamentului cu tamsulosin şi de 0,3% (n=5) în cazul dutasteridă administrat în asociere cu tamsulosin. Nu este clară legătura dintre administrarea de dutasteridă şi neoplasmul de prostată cu grad înalt. 5.2 Proprietăți farmacocinetice Absorbție După administrarea pe cale orală a unei doze unice de 0,5 mg dutasteridă, timpul până la atingerea concentraţiilor plasmatice maxime este de 1 până la 3 ore. Biodisponibilitatea absolută este de aproximativ 60%. Biodisponibilitatea dutasteridei nu este influenţată de ingestia de alimente. Distribuție Dutasterida are un volum mare de distribuţie (300 până la 500 litri) şi se leagă în proporţie mare de proteinele plasmatice (>99,5%). Consecutiv administrării zilnice, concentraţiile plasmatice ale dutasteridei ating 65% din concentraţia la starea de echilibru după o lună şi aproximativ 90% după 3 luni. Concentraţiile plasmatice la starea de echilibru ale dutasteridei (CSE), de aproximativ 40 ng/ml, sunt obţinute după aproximativ 6 luni de administrare a unei doze de 0,5 mg dutasteridă, în priză unică, zilnic. Coeficientul de distribuţie al dutasteridei din plasmă în spermă este de aproximativ 11,5%. Eliminare In vivo, dutasterida este metabolizată în proporţie mare. In vitro, dutasterida este metabolizată de către citocromul P450 3A4 şi 3A5 în trei metaboliţi monohidroxilaţi şi un metabolit dihidroxilat. La starea de echilibru, după administrarea orală a 0,5 mg dutasteridă pe zi, 1% până la 15,4% (în medie 5,4%) din doza administrată se elimină sub formă nemodificată prin materiile fecale. Cantitatea rămasă este excretată în materiile fecale sub forma a 4 metaboliţi principali, care reprezintă 39%, 21%, 7% şi 7% din substanţa activă şi 6 metaboliţi secundari (mai puţin de 5% fiecare). În urină, la om, au fost evidenţiate doar urme de dutasteridă nemetabolizată (mai puţin de 0,1% din doză). Eliminarea dutasteridei este dependentă de doză şi procesul pare să se realizeze prin două căi de eliminare paralele, una care este saturabilă la concentraţii plasmatice semnificative clinic şi alta care este nesaturabilă. La concentraţii plasmatice mici (mai puţin de 3 ng/ml), dutasterida este eliminată rapid, atât pe calea de eliminare dependentă de concentraţie, cât şi pe calea de eliminare independentă de concentraţie. Administrarea de doze unice de 5 mg dutasteridă sau mai mici a evidenţiat un clearance rapid şi un timp de înjumătăţire plasmatică scurt, de 3 până la 9 zile. La concentraţii terapeutice, după administrarea repetată a unei doze de 0,5 mg dutasteridă pe zi, calea de eliminare mai lentă, liniară, este dominantă, iar timpul de înjumătăţire plasmatică prin eliminare este de aproximativ 3-5 săptămâni. Vârstnici După administrarea unei doze unice de 5 mg dutasteridă, farmacocinetica dutasteridei a fost evaluată la 36 voluntari sănătoşi cu vârste cuprinse între 24 şi 87 ani. Nu a existat o influenţă semnificativă a vârstei asupra expunerii la dutasteridă, dar timpul de înjumătăţire plasmatică a fost mai scurt la pacienţii cu vârsta mai mică de 50 ani. Timpul de înjumătăţire plasmatică nu a fost diferit într-un mod semnificativ statistic la grupul cu vârste cuprinse între 50 şi 69 ani, comparativ cu cel cu vârste mai mari de 70 ani. Insuficienţă renală Efectul insuficienţei renale asupra farmacocineticii dutasteridei nu a fost studiat. Cu toate acestea, în urină, la om, se regăseşte mai puţin de 0,1% din doza de 0,5 mg dutasteridă la starea de echilibru, astfel încât nu 11    se anticipează o creştere semnificativă a concentraţiilor plasmatice ale dutasteridei la pacienţii cu insuficienţă renală (vezi pct. 4.2). Insuficienţă hepatică La pacienţii cu insuficienţă hepatică, efectul asupra farmacocineticii dutasteridei nu a fost studiat (vezi pct. 4.3). La aceşti pacienţi, este de aşteptat să fie crescute concentraţiile plasmatice ale dutasteridei, iar timpul de înjumătăţire plasmatică să fie prelungit, deoarece dutasterida este eliminată în principal prin metabolizare (vezi pct. 4.2 şi pct. 4.4). Date preclinice de siguranță 5.3 La om, studiile curente de toxicitate generală, genotoxicitate şi carcinogenitate nu au evidenţiat un risc special. Studiile de toxicitate asupra funcţiei de reproducere efectuate la şobolani masculi au demonstrat scăderea greutăţii prostatei şi veziculelor seminale, diminuarea secreţiei glandelor genitale accesorii şi reducerea indicelui de fertilitate (determinate de efectele farmacologice ale dutasteridei). Semnificaţia clinică a acestor modificări nu este cunoscută. În cazul administrării dutasteridei în timpul sarcinii, similar altor inhibitori ai 5-alfa reductazei, a fost observată feminizarea fetuşilor de sex masculin de şobolani şi iepuri. La şobolanii femele, după împerecherea cu şobolani masculi la care s-a administrat dutasteridă, aceasta a fost regăsită în sânge. În cazul administrării dutasteridei în timpul gestaţiei la primate, nu a fost observată feminizarea fetuşilor de sex masculin, după expunerea la concentraţii plasmatice suficient de mari, comparativ cu cele care apar în spermă la om. Este improbabil ca fetuşii de sex masculin să fie afectaţi negativ ca urmare a distribuţiei dutasteridei din plasmă în spermă. 6. PROPRIETĂȚI FARMACEUTICE Lista excipienților 6.1 Conţinutul capsulei: Butilhidroxitoluen (E 321) Monocaprilat propilenglicol (monoesteri și diesteri) Învelișul capsulei: Gelatină Glicerol Dioxid de titan (E171) 6.2 Incompatibilități Nu este cazul. 6.3 Perioada de valabilitate 3 ani 6.4 Precauții speciale pentru păstrare A nu se păstra la temperaturi peste 30°C. A se păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de lumină. 6.5 Natura și conținutul ambalajului Blister transparent tip Triplex din PVC-PE-PVDC/Al 10, 30, 50, 60 și 90 de capsule Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate. 12    6.6 Precauții speciale pentru eliminarea reziduurilor și alte instrucțiuni de manipulare Dutasterida se absoarbe cutanat, prin urmare trebuie evitat contactul cu capsulele care prezintă scurgeri. Dacă se realizează un contact cu capsulele moi care prezintă scurgeri, zona de contact trebuie spălată imediat cu apă şi săpun (vezi pct. 4.4). Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale. 7. DEȚINĂTORUL AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ Heaton k.s. Na Pankráci 332/14, 140 00 Praga 4, Republica Cehă 8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ 13865/2021/01-02-03-04-05 9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAȚIEI Data primei autorizări: Iulie 2016 Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Aprilie 2021 10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI Aprilie 2021 13