AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 6515/2014/01-02 Anexa 2 6516/2014/01-02 6517/2014/01-02 6518/2014/01-02 6519/2014/01-02 6520/2014/01-02 Rezumatul caracteristicilor produsului REZUMATUL CARACTERISTICILOR PRODUSULUI 1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI Lunaldin 100 micrograme comprimate sublinguale Lunaldin 200 micrograme comprimate sublinguale Lunaldin 300 micrograme comprimate sublinguale Lunaldin 400 micrograme comprimate sublinguale Lunaldin 600 micrograme comprimate sublinguale Lunaldin 800 micrograme comprimate sublinguale 2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ Fiecare comprimat sublingual conţine: fentanil (sub formă de citrat) 100 micrograme fentanil (sub formă de citrat) 200 micrograme fentanil (sub formă de citrat) 300 micrograme fentanil (sub formă de citrat) 400 micrograme fentanil (sub formă de citrat) 600 micrograme fentanil (sub formă de citrat) 800 micrograme Pentru lista tuturor excipienţilor, vezi pct. 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICĂ Comprimat sublingual Comprimatul sublingual de 100 micrograme are formă rotundă şi culoare albă. Comprimatul sublingual de 200 micrograme are formă ovală şi culoare albă. Comprimatul sublingual de 300 micrograme are formă triunghiulară şi culoare albă. Comprimatul sublingual de 400 micrograme are formă romboidală şi culoare albă. Comprimatul sublingual de 600 micrograme are forma literei „D” şi culoare albă. Comprimatul sublingual de 800 micrograme are formă de capsulă şi culoare albă. 4. DATE CLINICE 4.1 Indicaţii terapeutice Controlul durerii episodice intense la pacienţii adulţi care utilizează opioide pentru durerea cronică din cancer. Durerea episodică intensă este o exacerbare tranzitorie a durerii, care apare pe fondul unei dureri cronice controlate în alt mod. 4.2 Doze şi mod de administrare 1 Lunaldin se administrează doar la pacienţii care se consideră că tolerează tratamentul cu opioide pentru durerea cronică din cancer. Se poate considera că un pacient tolerează opioidele dacă utilizează cel puţin 60 mg morfină pe cale orală zilnic, cel puţin 25 micrograme pe oră fentanil cu administrare transdermică, cel puţin 30 mg oxicodonă zilnic, cel puţin 8 mg hidromorfonă pe cale orală zilnic sau o doză echianalgezică din alt opioid timp de o săptămână sau mai mult. Mod de administrare Lunaldin comprimate sublinguale trebuie administrat direct sub limbă, cât mai profund posibil. Lunaldin comprimate sublinguale nu trebuie înghiţit, ci trebuie lăsat să se dizolve complet în cavitatea bucală, fără a fi mestecat sau supt. Pacienţii trebuie sfătuiţi să nu consume niciun lichid sau aliment până când comprimatul sublingual nu s-a dizolvat complet. Pacienţii cu xerostomie pot consuma apă înaintea administrării Lunaldin, pentru umezirea mucoasei bucale. Stabilirea treptată a dozei Obiectivul stabilirii treptate a dozei este identificarea dozei de întreţinere optime pentru tratamentul ulterior al durerilor episodice intense. Aceste doze optime trebuie să asigure o analgezie adecvată, cu un grad acceptabil de reacţii adverse. Doza optimă de Lunaldin va fi determinată prin creştere treptată, în funcţie de nevoile individuale ale pacientului. Pentru utilizarea în timpul fazei de stabilire treptată a dozei sunt disponibile mai multe concentraţii. Doza iniţială de Lunaldin trebuie să fie de 100 micrograme, dozele putând fi ulterior crescute, utilizând concentraţiile disponibile. Pacienţii trebuie monitorizaţi cu atenţie până când doza optimă este atinsă. Schimbarea tratamentului de la un alt medicament pe bază de fentanil la Lunaldin nu trebuie făcută cu un raport de 1:1 între doze, din cauza profilelor de absorbţie diferite. Dacă se face trecerea de la un alt medicament pe bază de fentanil, este necesară restabilirea treptată a dozei optime de Lunaldin. Următoarea schemă terapeutică este recomandată pentru creşterea treptată a dozelor, deşi, în toate cazurile, medicul curant trebuie să ţină cont de necesităţile clinice ale pacientului, de vârsta sa şi de bolile concomitente ale acestuia. Toţi pacienţii trebuie să înceapă tratamentul cu un singur comprimat sublingual de 100 micrograme. Dacă nu este obţinut un nivel adecvat de analgezie după 15-30 minute de la administrarea unui singur comprimat sublingual, se poate administra încă un comprimat (al doilea) de 100 micrograme. Dacă nu este obţinut un nivel adecvat de analgezie după 15-30 minute de la administrarea primului comprimat, pentru următorul episod de durere trebuie luată în considerare creşterea dozei la următoarea concentraţie disponibilă (vezi figura de mai jos). Creşterea dozei trebuie continuată treptat până când se obţine un nivel adecvat de analgezie, cu reacţii adverse tolerabile. Concentraţia comprimatului sublingual suplimentar (cel de-al doilea) trebuie crescută de la 100 micrograme la 200 micrograme pentru dozele de 400 micrograme şi mai mult, conform schemei de mai jos. Nu trebuie administrate mai mult de două (2) doze pentru calmarea aceluiaşi episod de durere în timpul fazei de creştere treptată a dozelor. 2 PROCESUL DE CREŞTERE TREPTATĂ A DOZELOR DE LUNALDIN Doza iniţială 100 micrograme Este obţinut efectul corespunzător de reducere a durerii după 15–30 minute? Da Nu Se administrează un al doilea comprimat (vezi tabelul pentru a determina concentraţia celui de-al doilea comprimat) Se va utiliza această doză pentru următoarele episoade de durere intensă Pentru următorul episod de durere intensă se creşte doza primului comprimat la următoarea concentraţie Concentraţia (în micrograme) a primului comprimat sublingual per episod de durere intensă 100 200 300 400 600 800 Concentraţia (în micrograme) a comprimatului sublingual suplimentar (cel de al doilea) care se administrează, dacă este necesar, la 15- 30 minute după primul 100 100 100 200 200 - Dacă analgezia corespunzătoare este obţinută cu ajutorul celei mai mari doze, însă reacţiile adverse sunt considerate inacceptabile, poate fi administrată o doză intermediară (utilizând comprimate sublinguale de 100 micrograme, dacă este posibil). În timpul procesului de creştere treptată a dozei, pacienţii pot fi instruiţi să utilizeze pentru oricare doză unică mai multe comprimate de 100 micrograme şi/sau comprimate de 200 micrograme. Nu trebuie utilizate mai mult de patru (4) comprimate odată, în orice moment al zilei. Siguranţa şi eficacitatea administrării dozelor mai mari de 800 micrograme nu au fost evaluate în cadrul studiilor clinice la pacienţi. Pentru a reduce la minimum riscul de apariţie a reacţiilor adverse asociate opioidelor şi pentru a identifica doza corespunzătoare, este imperativ necesar ca, în timpul procesului de creştere treptată a dozei, pacienţii să fie monitorizaţi atent de personalul medical. 3 În timpul procesului de creştere treptată a dozei, pacienţii trebuie să aştepte cel puţin 2 ore înainte de a trata cu Lunaldin un alt episod de durere intensă. Tratamentul de întreţinere Odată stabilită doza optimă, aceasta putând fi mai mare de un comprimat, pacienţii trebuie menţinuţi la această doză, iar administrarea trebuie limitată la maximum patru doze de Lunaldin pe zi. În timpul perioadei de întreţinere, pacienţii trebuie să aştepte cel puţin 2 ore înainte de a trata cu Lunaldin un alt episod de durere intensă. Reajustarea dozei Dacă răspunsul (analgezia sau reacţiile adverse) la doza stabilită de Lunaldin se modifică semnificativ, poate fi necesară o ajustare a dozei pentru a se asigura menţinerea unei doze optime. Dacă pacientul prezintă în mod constant mai mult de patru episoade de durere intensă pe zi, pe o perioadă mai mare de patru zile consecutive, doza de opioid cu durata lungă de acţiune trebuie reevaluată. Dacă opiodul cu durată lungă de acţiune utilizat sau doza acestuia se modifică, doza de Lunaldin trebuie reevaluată şi stabilită din nou, pentru a se asigura faptul că pacientul este tratat cu doza optimă. Este absolut necesar ca orice reajustare a dozei oricărui medicament analgezic să fie monitorizată de personalul medical. În absența unui control adecvat al durerii, trebuie luate în considerare posibilitatea hiperalgeziei, toleranței și progresiei bolii de fond (vezi pct. 4.4). Întreruperea tratamentului Administrarea Lunaldin trebuie întreruptă imediat dacă pacientul nu mai prezintă episoade de durere intensă. Tratamentul pentru durerea persistentă de fond trebuie menținut conform prescripţiei. Dacă este necesară întreruperea întregii terapii cu opioide, pacientul trebuie urmărit îndeaproape de medic pentru a gestiona terapeutic riscul efectelor de sevraj la întreruperea bruscă a medicamentului. Utilizarea la copii şi adolescenţi Lunaldin nu trebuie utilizat la pacienţii cu vârsta sub 18 ani datorită lipsei datelor privind siguranţa şi eficacitatea. Utilizarea la vârstnici Creşterea treptată a dozelor trebuie realizată cu deosebită atenţie, iar pacienţii trebuie monitorizaţi cu atenţie pentru apariţia semnelor toxicităţii cauzate de fentanil (vezi pct. 4.4). Utilizarea la pacienţii cu insuficienţă renală sau hepatică Pacienţii cu disfuncţie renală sau hepatică trebuie monitorizaţi cu atenţie pentru apariţia semnelor toxicităţii cauzate de fentanil în faza de creştere treptată a dozei de Lunaldin (vezi pct. 4.4). 4.3 Contraindicaţii Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii enumeraţi la pct. 6.1. Pacienţi fără tratament de întreţinere cu opioide, deoarece există un risc crescut de deprimare respiratorie. Depresie respiratorie severă sau afecţiuni pulmonare obstructive severe. Tratamentul durerii acute, alta decât durerea episodică intensă. Pacienții care urmează tratament cu oxibat de sodiu. 4 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare Pacienţii şi persoanele care îi îngrijesc trebuie să fie instruiţi că Lunaldin conţine o substanţă activă într-o cantitate care poate fi letală pentru un copil şi, în consecinţă, nu trebuie să lase niciun comprimat la vederea sau îndemâna copiilor. Din cauza reacţiilor adverse potenţial grave care pot apărea în timpul tratamentului cu opioide cum este fentanilul, pacienţii şi persoanele care îi îngrijesc trebuie să fie atenţionaţi în mod special asupra importanţei administrării corecte a fentanilului şi a măsurilor care trebuie luate în cazul apariţiei simptomelor supradozajului. Înaintea iniţierii tratamentului cu fentanil, este important ca tratamentul pacientului cu opioide cu durată lungă de acţiune, utilizat în vederea tratării durerii persistente, să fie stabilizat. Tulburare de utilizare a opioidelor (abuz și dependență) În cazul administrării repetate a opioidelor de tipul fentanilului pot să apară toleranță și dependență fizică și/sau psihică. Sunt cunoscute cazuri de apariție a dependenței iatrogene secundară utilizării terapeutice a opioidelor. Administrarea repetată de Lunaldin poate duce la tulburare de utilizare a opioidelor (TUO). Abuzul sau utilizarea greșită în mod intenționat de Lunaldin poate duce la supradozaj și/sau deces. Riscul de apariție a TUO este crescut la pacienții cu antecedente personale sau familiale (părinți sau frați) de tulburări de utilizare a substanțelor (incluzând consumul abuziv de alcool), la fumătorii activi sau la pacienții cu antecedente personale de alte tulburări de sănătate mintală (de exemplu, depresie majoră, anxietate și tulburări de personalitate). Pacienții vor necesita monitorizare pentru depistarea apariției semnelor de tulburare de comportament legat de consum (de exemplu, solicitări prea timpurii de reumplere). Această monitorizare include analiza opioidelor și a medicamentelor psihoactive (cum sunt benzodiazepinele) administrate concomitent. La pacienții care prezintă semne și simptome de TUO trebuie avută în vedere consultarea cu un specialist în dependențe. Depresie respiratorie Similar tuturor opioidelor, există un risc de deprimare respiratorie semnificativă din punct de vedere clinic, asociat utilizării fentanilului. Este necesară prudenţă deosebită în timpul stabilirii treptate a dozei de fentanil la pacienţii cu boală pulmonară obstructivă cronică sau cu altă afecţiune care îi predispune la deprimare respiratorie (de exemplu miastenia gravis), din cauza riscului de agravare a deprimării respiratorii, care poate duce la insuficienţă respiratorie. Presiune intracraniană crescută Fentanilul trebuie administrat cu precauţie deosebită la pacienţii care pot fi mai susceptibili la efectele intracraniene ale hipercapniei, cum sunt cei cu manifestări de presiune intracraniană crescută, tulburări ale conştienţei, comă sau tumori cerebrale. La pacienţii cu traumatisme craniene, evoluţia clinică poate fi mascată prin utilizarea opioidelor. În astfel de cazuri, opioidele trebuie utilizate numai dacă este absolut necesar. Hiperalgezie Ca și în cazul altor opioide, în cazul unui control insuficient al durerii ca răspuns la o doză crescută de fentanil, trebuie luată în considerare posibilitatea hiperalgeziei induse de opioide. Pot fi indicate o reducere a dozei de fentanil, încetarea tratamentului cu fentanil sau revizuirea tratamentului. Afecţiuni cardiace Fentanilul poate produce bradicardie. Fentanilul trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu bradiaritmii manifestate anterior sau preexistente. Pacienți vârstnici, cașectici sau debilitați Datele din studiile clinice cu fentanil administrat pe cale intravenoasă sugerează că pacienţii vârstnici 5 pot prezenta un clearance redus, un timp de înjumătăţire plasmatică prelungit şi pot fi mai sensibili la substanţa activă decât pacienţii mai tineri. Pacienţii vârstnici, caşectici sau debilitaţi trebuie monitorizaţi cu atenţie pentru semnele toxicităţii cauzate de fentanil, iar dozele trebuie reduse dacă este necesar. Afectare a funcției hepatice și renale Fentanilul trebuie administrat cu precauţie la pacienţii cu disfuncţie hepatică sau renală, în special în faza de creştere treptată a dozelor. Utilizarea fentanil la pacienţii cu insuficienţă hepatică sau renală poate creşte biodisponibilitatea fentanilului şi poate reduce clearance-ul său sistemic, ceea ce poate duce la acumulare şi la accentuarea şi prelungirea efectelor opioide. Hipovolemie și hipotensiune arterială Este necesară precauţie la pacienţii cu hipovolemie şi hipotensiune arterială. Utilizarea la pacienți cu leziuni sau mucozită bucale Fentanilul nu a fost studiat la pacienţii cu leziuni bucale sau cu mucozită. La aceşti pacienţi poate exista un risc de creştere a expunerii sistemice la medicament şi din această cauză se recomandă precauţie deosebită în faza de creştere treptată a dozelor. Întreruperea tratamentului cu Lunaldin Nu ar trebui să apară efecte notabile ale întreruperii tratamentului cu fentanil, dar simptomele de întrerupere posibile sunt anxietate, tremor, transpiraţie, paloare, greţuri şi vărsături. Sindrom serotoninergic Se recomandă precauţie la administrarea Lunaldin concomitent cu medicamente care influenţează sistemele neurotransmiţătorilor serotoninergici. Poate apărea un sindrom serotoninergic care poate pune viaţa în pericol, în cazul utilizării concomitente de medicamente serotoninergice, cum sunt inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sau inhibitorii recaptării serotoninei şi norepinefrinei (IRSN) cu medicamente care modifică metabolizarea serotoninei (inclusiv inhibitori ai monoaminoxidazei [IMAO]). Acesta poate apărea la administrarea dozei recomandate. Sindromul serotoninergic poate include modificarea statusului mental (de exemplu agitaţie, halucinaţii, comă), instabilitate autonomă (de exemplu tahicardie, tensiune arterială oscilantă, hipertermie), anomalii neuromusculare (de exemplu hiperreflexie, lipsă a coordonării, rigiditate) si/sau simptome gastro-intestinale (de exemplu greaţă, vărsături, diaree). Dacă se suspectează sindromul serotoninergic, tratamentul cu Lunaldin trebuie oprit. Tulburări de respirație legate de somn Opioidele pot provoca tulburări de respirație în timpul somnului, inclusiv apnee în somn centrală (ASC) și hipoxemie legată de somn. Utilizarea de opioide crește riscul apariției ASC în mod dependent de doză. La pacienții care prezintă ASC, se va lua în considerare scăderea dozei totale de opioide. Riscul asociat utilizării concomitente a medicamentelor sedative cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele înrudite Utilizarea concomitentă a Lunaldin și a medicamentelor sedative cum sunt benzodiazepinele sau medicamentele înrudite poate duce la sedare, depresie respiratorie, comă și deces. Din cauza acestor riscuri, prescrierea concomitentă cu aceste medicamente sedative trebuie să fie rezervată pacienților pentru care nu sunt posibile alternative de tratament. Dacă se ia o decizie cu privire la prescrierea medicamentului Lunaldin concomitent cu medicamente sedative, trebuie utilizată cea mai mică doză eficace și durata tratamentului trebuie să fie cât mai scurtă posibil. 6 Pacienții trebuie monitorizaţi cu atenție pentru semne și simptome de depresie respiratorie și sedare. În acest sens, este puternic recomandată informarea pacienților și a persoanelor care îi îngrijesc cu privire la aceste simptome (vezi pct. 4.5). Lunaldin conține sodiu Acest medicament conține sodiu mai puțin de 1 mmol (23 mg) per doză, adică practic „nu conține sodiu”. 4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune Utilizarea concomitentă de medicamente care conțin oxibat de sodiu și fentanil este contraindicată (vezi pct. 4.3). Tratamentul cu oxibat de sodiu trebuie întrerupt înaintea inițierii tratamentului ci Lunaldin. Fentanilul este metabolizat prin intermediul CYP3A4. Substanţele active care inhibă activitatea CYP3A4, cum sunt antibioticele macrolide (de exemplu eritromicină), medicamentele antifungice de tip azoli (de exemplu ketoconazol, itraconazol) sau anumiţi inhibitori ai proteazei (de exemplu ritonavir), pot creşte biodisponibilitatea fentanilului prin scăderea clearance-ului său sistemic, putând accentua sau prelungi efectele opioide. Sucul de grepfrut este un inhibitor cunoscut al activităţii CYP3A4. Utilizarea concomitentă cu medicamente care induc activitatea izoenzimei CYP3A4, cum sunt antimicobacteriene (de exemplu, rifampicină, rifabutină), anticonvulsivante (de exemplu, carbamazepină, fenitoină și fenobarbital), preparate pe bază de plante (de exemplu, sunătoare sau Hypericum perforatum) pot determina scăderea eficacității fentanilului. Inductorii CYP3A4 își exercită efectul în funcție de timp și este posibil să fie nevoie de cel puțin 2 săptămâni de la începerea administrării pentru atingerea efectului maxim. De asemenea, este posibil să fie nevoie de cel puțin 2 săptămâni de la întreruperea administrării pentru scăderea efectului inductor al CYP3A4. Pacienții la care se administrează fentanil și care întrerup administrarea sau reduc doza de inductori CYP3A4 pot prezenta un risc crescut de creștere a activității sau toxicității fentanilului. Ca urmare, fentanilul trebuie administrat cu precauţie dacă este asociat cu inhibitori și/sau inductori ai CYP3A4. Utilizarea concomitentă a altor deprimante ale SNC, cum sunt alţi derivaţi ai morfinei (analgezice şi antitusive), anestezice generale, relaxante ale muşchilor scheletici, antidepresive sedative, antihistaminice H1 cu efect sedativ, barbiturice, anxiolitice (adică benzodiazepine), hipnotice, antipsihotice, clonidină şi substanţe înrudite, poate produce efecte deprimante suplimentare la nivelul SNC, risc crescut de sedare, depresie respiratorie, hipotensiune arterială, comă și deces datorită efectului deprimant adițional asupra SNC. Doza și durata administrării concomitente trebuie limitate (vezi pct. 4.4). Alcoolul etilic potenţează efectele sedative ale analgezicelor pe bază de morfină; din această cauză, nu este recomandat consumul de băuturi alcoolice sau administrarea de medicamente care conţin alcool etilic, în asociere cu fentanil. Nu este recomandată utilizarea fentanilului la pacienţii la care s-au administrat inhibitori de monoaminooxidază (MAO) în ultimele 14 zile, deoarece a fost raportată potenţarea severă şi imprevizibilă a efectelor analgezicelor opioide de către inhibitorii MAO. Nu se recomandă utilizarea concomitentă a agoniştilor/antagoniştilor parţiali ai opioidelor (de exemplu, buprenorfină, nalbufină, pentazocină). Aceştia au afinitate mare pentru receptorii opioidelor, cu o activitate intrinsecă relativ mică, antagonizând astfel parţial efectul analgezic al fentanilului şi pot induce simptome de sevraj la pacienţii dependenţi de opioide. Medicamente serotoninergice Administrarea fentanilului concomitent cu un medicament serotoninergic, cum este un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (ISRS) sau un inhibitor al recaptării serotoninei şi norepinefrinei (IRSN), sau un inhibitor al monoaminoxidazei (IMAO), poate determina creşterea riscului apariţiei sindromului serotoninergic, o afecţiune care poate pune viaţa în pericol. 7 4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea Siguranţa utilizării fentanilului în timpul sarcinii nu a fost stabilită. Studiile la animale au evidenţiat efecte toxice asupra funcţiei de reproducere, cu afectarea fertilităţii la şobolan (vezi pct. 5.3). Riscul potenţial pentru om este necunoscut. Fentanilul nu trebuie utilizat în timpul sarcinii decât dacă este absolut necesar. Tratamentul de lungă durată în timpul sarcinii poate produce simptome de întrerupere la nou-născut. Fentanilul nu trebuie utilizat în timpul travaliului şi al naşterii (inclusiv în operaţia de cezariană), deoarece fentanilul traversează placenta şi poate produce deprimare respiratorie la făt sau la nou-născut. Alăptarea Fentanilul trece în laptele matern şi poate provoca sedare şi detresă respiratorie la copilul alăptat. Fentanilul nu trebuie să fie utilizat de către femeile care alăptează, iar alăptarea nu trebuie reluată înainte de trecerea a cel puţin 5 zile de la ultima administrare de fentanil. 4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje Nu s-au efectuat studii privind efectele Lunaldin asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje. Cu toate acestea, se ştie că opioidele analgezice afectează capacitatea mentală sau fizică necesară pentru desfăşurarea unor activităţi potenţial periculoase cum sunt conducerea vehiculelor sau folosirea utilajelor. Pacienţii trebuie sfătuiţi să nu conducă vehicule şi să nu folosească utilaje dacă prezintă ameţeli sau somnolenţă, vedere înceţoşată sau dublă în timp ce utilizează fentanil. 4.8 Reacţii adverse La administrarea de fentanil sunt de aşteptat reacţii adverse caracteristice opioidelor; acestea tind să scadă în intensitate la continuarea utilizării medicamentului. Cele mai grave reacţii adverse posibile asociate cu utilizarea opioidelor sunt deprimarea respiratorie (care poate duce la stop respirator), hipotensiunea arterială şi şocul. Studiile clinice efectuate cu Lunaldin au fost concepute pentru a evalua siguranţa şi eficacitatea tratamentului la pacienţii cu dureri episodice intense cauzate de cancer; toţi pacienţii au utilizat concomitent opioide pentru durerile persistente, cum sunt: morfină cu eliberare prelungită, oxicodonă cu eliberare prelungită sau fentanil cu administrare transdermică. Din acest motiv, nu este posibilă separarea definitivă a efectelor Lunaldin administrat în monoterapie. Reacţiile adverse observate cel mai frecvent la administrarea de Lunaldin includ reacţii adverse tipice opioidelor, cum sunt: greţuri, constipaţie, somnolenţă şi cefalee. Rezumatul tabular al reacţiilor adverse la administrarea de Lunaldin şi/sau a altor medicamente conţinând fentanil: Urmǎtoarele reacţii adverse au fost raportate în studiile clinice şi din experienţa după punerea pe piaţă la administrarea de Lunaldin şi/sau a altor medicamente conţinând fentanil. Acestea sunt prezentate mai jos, clasificate pe aparate, sisteme şi organe şi în funcţie de frecvenţă (foarte frecvente ≥ 1/10; frecvente ≥ 1/100 şi < 1/10); mai puţin frecvente ≥ 1/1000 şi < 1/100); cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi estimată din datele disponibile). În cadrul fiecărei grupe de frecvenţă, reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii. Aparate, sisteme şi organe Reacţie adversă în funcţie de frecvenţă Frecvente Foarte (≥ 1/100 şi frecvente < 1/10) (≥ 1/10) Mai puţin frecvente (≥ 1/1000 şi < 1/100) Cu frecvenţă necunoscută (care nu poate fi 8 Tulburări ale sistemului imunitar Tulburări metabolice şi de nutriţie Tulburări psihice Tulburări ale sistemului nervos Ameţeli Cefalee Somnolenţă Tulburări oculare Tulburări cardiace Tulburări vasculare Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale Tulburări gastrointestinale Greţuri Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat Tulburări estimată din datele disponibile) Halucinaţii Dependență (adicție) medicamentoasă Abuz medicamentos Delir Convulsii Nivel scăzut al conștienței Pierdere a conștienței Hipersensibilitate Anorexie Apetit alimentar scăzut Depresie Paranoia Stare confuzională Dezorientare Modificări ale stării mentale Anxietate Stare euforică Disforie Labilitate emoţională Tulburări de atenţie Insomnie Amnezie Parosmie Disgeuzie Tremor Letargie Hipoestezie Tulburări de somn Vedere înceţoşată Tahicardie Bradicardie Hipotensiune arterială Dispnee Dureri oro-faringiene Senzaţie de constricţie în gât Deprimare respiratorie Umflare a limbii Diaree Urticarie Stomatită Vărsături Constipaţie Xerostomie Ulceraţie bucală Ulceraţie gingivală Ulceraţie a buzelor Afectare a evacuării gastrice Dureri abdominale Dispepsie Disconfort gastric Afecţiuni ale limbii Stomatită aftoasă Hiperhidroză Leziune cutanatǎ Erupţie cutanată tranzitorie Prurit alergic Prurit Transpiraţii nocturne Tendinţă crescută la învineţire Artralgie 9 Rigiditate musculo- scheletică Rigiditate articulară Disfuncţie erectilă Fatigabilitate *Sindrom de sevraj Astenie Stare generală de rău Supradozaj accidental Hiperemie facialǎ şi bufeuri Edem periferic Pirexie Sindromul de retragere neonatal Cǎdere musculo- scheletice şi ale ţesutului conjuctiv Tulburări ale aparatului genital şi sânului Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare Leziuni, intoxicaţii şi complicaţii legate de procedurile utilizate * simptome de sevraj la opioide, cum sunt greața, vărsăturile, diareea, anxietatea, frisoanele, tremorul și transpirația, au fost observate în asociere cu administrarea transmucoasă de fentanil Raportarea reacţiilor adverse suspectate Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România http://www.anm.ro. Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România Str. Aviator Sănătescu nr. 48, sector 1 București 011478- RO Tel: + 4 0757 117 259 Fax: +4 0213 163 497 e-mail: adr@anm.ro. 4.9 Supradozaj Simptomele supradozajului cu fentanil sunt o extensie a acţiunilor sale farmacologice, cel mai grav efect fiind deprimarea respiratorie, care poate duce la stop respirator. De asemenea, este cunoscut faptul că apare comă. Măsurile terapeutice imediate în cazul supradozajului cu opioide includ îndepărtarea din gură a oricăror comprimate sublinguale de fentanil rămase, stimularea fizică şi verbală a pacientului şi evaluarea nivelului de conştienţă. Trebuie asigurată şi menţinută o cale respiratorie permeabilă. Dacă este necesar, trebuie introdus un tub orofaringian sau endotraheal, trebuie administrat oxigen şi trebuie iniţiată ventilaţia mecanică, în funcţie de necesităţi. Trebuie menţinute temperatura corporală şi aportul parenteral de lichide. Pentru tratamentul supradozajului accidental la persoanele care nu au utilizat anterior opioide, trebuie administrată naloxonă sau alţi antagonişti ai opioidelor, în funcţie de situaţia clinică şi în conformitate cu „Rezumatul caracteristicilor produsului” al acestor medicamente. Dacă durata deprimării respiratorii este prelungită, poate fi necesară administrarea de doze repetate de antagonişti opioidici. Din cauza riscului de precipitare a unui sindrom de întrerupere acut, este necesară precauţie în cazul utilizării naloxonei sau a altui antagonist opioidic pentru tratamentul supradozajului la pacienţii trataţi cu opioide. În caz de hipotensiune arterială severă sau persistentă trebuie luată în considerare hipovolemia, iar 10 aceasta trebuie controlată prin administrarea parenterală corespunzătoare de lichide. În cazul fentanilului şi al altor opioide a fost raportată rigiditate musculară care afectează respiraţia. În această situaţie pot fi necesare intubarea endotraheală, ventilaţia asistată şi administrarea de antagonişti opioizi şi miorelaxante. Au fost observate cazuri de respirație Cheyne-Stokes în cazul supradozajului cu fentanil, în special la pacienți cu antecedente de insuficiență cardiacă. 5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE 5.1 Proprietăţi farmacodinamice Grupa farmacoterapeutică: analgezice; opiopide; derivaţi de fenilpiperidină, codul ATC: N02AB03. Fentanilul este un analgezic opioid μ puternic, cu debut rapid al efectului analgezic şi durată scurtă de acţiune. Efectul analgezic al fentanilului este de aproximativ 100 ori mai puternic decât cel al morfinei. Reacţiile adverse ale fentanilului asupra sistemului nervos central (SNC) şi asupra funcţiilor respiratorii şi gastro-intestinale sunt caracteristice pentru analgezicele opioide şi sunt considerate efecte specifice clasei. Acestea pot include deprimarea respiratorie, bradicardia, hipotermia, constipaţia, mioza, dependenţa fizică şi euforia. Opioidele pot influența axele hipotalamo-hipofizo-suprarenală sau -gonadică. Unele modificări care pot fi observate includ o creștere a valorii prolactinei serice și scăderi ale valorilor plasmatice ale cortizolului și testosteronului. Pot fi manifestate semne și simptome clinice pe seama acestor modificări hormonale. Efectele analgezice ale fentanilului sunt legate de concentraţia plasmatică a substanţei active; la pacienţii care nu au fost trataţi anterior cu opioide, concentraţiile plasmatice minime de fentanil care au eficacitate analgezică sunt cuprinse între 0,3-1,2 ng/ml, în timp ce concentraţii plasmatice de 10-20 ng/ml produc anestezie chirurgicală şi deprimare respiratorie profundă. La pacienţii cu dureri cronice provocate de cancer trataţi cu opioide în doze de întreţinere stabile, a fost observată o îmbunătăţire semnificativă statistic a diferenţelor de intensitate a durerii în cazul fentanilului, comparativ cu placebo, după 10 minute de la administrare (vezi fig. 1), însoţită de o reducere a necesităţii de tratament analgezic „la nevoie”. Figura 1 Diferenţa medie a intensităţii durerii faţă de valorile iniţiale (± SE) pentru fentanil comparativ cu placebo (măsurate pe o scară Lickert de la 0 la 10) 11 i i r e r u d i i ţ ă t i s n e t n i a e i d e m a ţ n e r e f i D 4 3 2 1 Mean Pain Intensity Difference 0 0 p = 0,0004 p = 0,0002 p = 0,0011 p = 0,0055 Placebo Fentanil 10 20 30 Timp (min) 40 50 60 Siguranţa şi eficacitatea fentanilului au fost evaluate la pacienţii cărora li s-a administrat medicamentul la debutul unui episod de durere intensă. Utilizarea preventivă a fentanilului pentru calmarea episoadelor de durere intensă predictibile nu a fost investigată în studiile clinice. Similar tuturor agoniştilor receptorilor opioizi μ, fentanilul produce deprimare respiratorie dependentă de doză. Acest risc este mai mare la subiecţii care nu au fost trataţi anterior cu opioide comparativ cu pacienţii cu dureri severe sau cei cărora li se administrează tratament de lungă durată cu opioide. În mod caracteristic, tratamentul de lungă durată cu opioide determină apariţia toleranţei la reacţiile adverse. Deşi, în general, opioidele cresc tonusul musculaturii tractului urinar, practic efectul tinde să fie variabil, în unele cazuri cauzând senzaţie imperioasă de urinare, în altele cauzând dificultăţi la urinare. Opioidele cresc tonusul şi reduc contracţiile propulsive ale musculaturii netede a tractului gastro- intestinal, rezultând o prelungire a timpului de tranzit gastro-intestinal, ceea ce poate reprezenta cauza efectului constipant al fentanilului. 5.2 Proprietăţi farmacocinetice Fentanilul este un medicament puternic lipofil, care se absoarbe foarte rapid la nivelul mucoasei cavităţii bucale şi mai lent la nivelul tractului gastro-intestinal. Fentanilul administrat pe cale orală este metabolizat în proporţie mare la primul pasaj hepatic şi la nivel intestinal. Lunaldin se prezintă sub formă de comprimate sublinguale cu dizolvare rapidă. Absorbţia rapidă a fentanilului se produce în decurs de aproximativ 30 minute de la administrarea Lunaldin. Biodisponibilitatea absolută a fentanilului a fost calculată a fi aproximativ 54%. Concentraţiile plasmatice maxime medii de fentanil se situează între 0,2 şi 1,3 ng/ml (după administrarea a 100 până la 800 micrograme Lunaldin) şi sunt atinse între 22,5 şi 240 minute de la administrare. Aproximativ 80-85% din doza de fentanil se leagă de proteinele plasmatice, în principal de 1-glicoproteină şi, într-o măsură mai mică, de albumină şi lipoproteine. Volumul de distribuţie pentru fentanil la starea de echilibru este de 3-6 l/kg. Fentanilul este metabolizat în principal prin intermediul CYP3A4 în metaboliţi inactivi farmacologic, inclusiv în norfentanil. După 72 ore de la administrarea intravenoasă a fentanilului, aproximativ 75% din doză este eliminată în urină, în cea mai mare parte sub formă de metaboliţi, şi mai puţin de 10% din doză sub formă de substanţă activă nemodificată. Aproximativ 9% din doză se regăseşte în 12   materiile fecale, în principal sub formă de metaboliţi. Clearance-ul plasmatic total al fentanilului este de aproximativ 0,5 l/oră/kg. După administrarea de fentanil, timpul principal de înjumătăţire plasmatică prin eliminare pentru fentanil este de aproximativ 7 ore (interval cuprins între 3-12,5 ore), iar timpul de înjumătăţire plasmatică terminal este de aproximativ 20 ore (cuprins între 11,5-25 ore). S-a demonstrat că profilul farmacocinetic al fentanilului este proporţional cu doza pentru doze cuprinse între 100 şi 800 µg. Studiile de farmacocinetică au demonstrat că mai multe comprimate sunt bioechivalente unei doze echivalente sub forma unui singur comprimat. Insuficienţă renală/hepatică Insuficienţa hepatică sau renală pot determina o creştere a concentraţiilor serice. Pacienţii vârstnici, caşectici sau debilitaţi pot prezenta un clearance mai redus al fentanilului, ceea ce poate duce la un timp de înjumătăţire plasmatică terminal prelungit (vezi pct. 4.2 şi 4.4). 5.3 Date preclinice de siguranţă Datele privind siguranţa farmacologică şi toxicitatea după doze repetate nu au evidenţiat niciun risc special pentru om, altele decât cele prezentate deja la celelalte puncte ale acestui RCP. Studiile efectuate la animale au evidenţiat fertilitate redusă şi mortalitate crescută la fetuşii de şobolan. Cu toate acestea, nu au fost demonstrate efecte teratogene. Rezultatele testelor de mutagenitate la bacterii şi rozătoare au fost negative. Similar altor opioide, fentanilul a prezentat efecte mutagene in vitro asupra celulelor de mamifere. Riscul mutagenic în cazul utilizării terapeutice pare improbabil deoarece aceste efecte au apărut doar la concentraţii foarte mari. Studiile de carcinogenitate (o experienţă biologică alternativă, dermică, cu durata de 26 de săptămâni, efectuată la şoareci transgenici Tg.AC; un studiu de carcinogenitate subcutanată, cu durata de doi ani, efectuat la şobolani) efectuate cu fentanil nu au avut niciun rezultat care să indice un potenţial oncogen. Evaluarea lamelor de ţesut cerebral provenite din studiul de carcinogenitate efectuat la şobolan a evidenţiat leziuni cerebrale la animalele la care s-au administrat doze mari de citrat de fentanil. Nu se cunoaşte relevanţa la om a acestor constatări. 6. PROPRIETĂŢI FARMACEUTICE 6.1 Lista excipienţilor Manitol (E421) Celuloză microcristalină silicifiată Croscarmeloză sodică Stearat de magneziu. 6.2 Incompatibilităţi Nu este cazul. 6.3 Perioada de valabilitate 2 ani. 6.4 Precauţii speciale pentru păstrare A nu se păstra la temperaturi peste 25 °C. A se păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de umiditate. 13 6.5 Natura şi conţinutul ambalajului Lunaldin comprimate sublinguale este ambalat în blistere securizate pentru copii din OPA/Al/PVC acoperite cu folie din hârtie/poliester/Al, ambalate în cutii de carton. Ambalajul prezintă coduri de culoare pentru fiecare concentraţie de Lunaldin comprimate sublinguale. Mărimi de ambalaj: cutii a 10 sau 30 comprimate sublinguale. Este posibil ca nu toate mărimile de ambalaj să fie comercializate. 6.6 Precauţii speciale pentru eliminarea reziduurilor Materialele reziduale trebuie eliminate în siguranţă. Pacienţii/persoanele care îi îngrijesc trebuie sfătuiţi să returneze în farmacie orice cantitate de medicament neutilizat, unde acestea trebuie eliminate în conformitate cu reglementările naţionale şi locale. 7. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ Gedeon Richter Plc. Gyömrői út 19-21 1103 Budapesta, Ungaria 8. NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ 6515/2014/01-02 6516/2014/01-02 6517/2014/01-02 6518/2014/01-02 6519/2014/01-02 6520/2014/01-02 9. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI Data primei autorizǎri: Februarie 2008 Data ultimei reînnoiri a autorizaţiei: Iunie 2014 10. DATA REVIZUIRII TEXTULUI Februarie 2022 14